申请单位作业时间监护人作业地点作业单位。
申请人。作业证编号。
自年月日时分始至年月日时分止。
工作**。涉及的其他特殊作业。
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：
签字年月日时分。
序号12345678910111213141516
安全措施。作业人员作业前已进行了安全教育。
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实。
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实已按作业方案图划线和立桩。
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护：作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑。
人员出入口和撤离安全措施已落实：a梯子b修坡道道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心备有可燃气体检测仪，有毒介质检测仪。
现场夜间有充足照明：a36v24v12v防水型灯b36v24v12v防爆型灯作业人员已佩戴防护器具。
动土范围无障碍物，并已在总图上做标记其它安全措施：
编制人：实施安全教育人申请单位意见。
签字：年月日时分。
作业单位意见。
签字：年月日时分。
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
签字：年月日时分。
审核部门意见。
签字：年月日时分。
完工验收。签字：年月日时分。
选项。确认人。
动土安全作业证
申请单位监护人作业时间作业地点作业单位涉及的其他特殊作业。作业范围 内容 方式 包括深度 面积 并附件图 签字 年月日时分。危害辨识序号12345678910111213141516 实施安全教育人。作业人员作业前已进行了安全教育。作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认...
动土安全作业证
申请单位监护人作业时间作业地点作业单位涉及其他的危险作业。申请人。自年月日时始至年月日时止。作业证编号。作业范围 内容 方式 包括深度 面积，并附简图 签字 年月日时分。危害辨识序号12345678910111213141516 作业人员作业前已进行了安全教育。作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已...
动土安全作业证
申请单位监护人作业时间作业地点作业单位涉及的其他特殊作业。作业范围 内容 方式 包括深度 面积 并附件图 签字 年月日时分。危害辨识序号12345678910111213141516 作业人员作业前已进行了安全教育。作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实。...