申请单位监护人作业时间作业地点作业单位涉及的其他特殊作业。
作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：
签字：年月日时分。
危害辨识序号。
1作业人员作业前已进行了安全教育。
2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实。
4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩。
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、7
铁镐或抓斗等机械工具。
8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑。
10人员出入口和撤离安全措施已落实：a.梯子；b.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。
13现场夜间有充足照明：a.36v、24v、12v防水型灯；b. 36v、24v、12v防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具。
15动土范围无障碍物，并已在总图上做标记。
16其他安全措施：编制人：实施安全教育人。
接受安全教育人。
安全措施。确认人。
申请人。作业证编号。
自年月日时分始至年月日时分止。
施工单位项目负责人意见：
签字：年月日时分加油站安全员意见：
签字：年月日时分加油站站长意见：
签字：年月日时分完工验收：
签字：年月日时分。
动土安全作业证
申请单位监护人作业时间作业地点作业单位涉及的其他特殊作业。作业范围 内容 方式 包括深度 面积 并附件图 签字 年月日时分。危害辨识序号12345678910111213141516 实施安全教育人。作业人员作业前已进行了安全教育。作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认...
动土安全作业证
申请单位监护人作业时间作业地点作业单位涉及其他的危险作业。申请人。自年月日时始至年月日时止。作业证编号。作业范围 内容 方式 包括深度 面积，并附简图 签字 年月日时分。危害辨识序号12345678910111213141516 作业人员作业前已进行了安全教育。作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已...
动土安全作业证
申请单位监护人作业时间作业地点作业单位涉及的其他特殊作业。作业范围 内容 方式 包括深度 面积 并附件图 签字 年月日时分。危害辨识序号12345678910111213141516 作业人员作业前已进行了安全教育。作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实。...