南京医科大学2013—2014学年。
临床应用解剖学试卷2013.11
学号姓名 一、名词解释（30%）
1、腰上三角。
答：位于背阔肌深面，第12肋的下方。三角的内侧界为竖脊肌外侧缘，外下界为腹内斜肌后缘，上界为第12肋，底为腹横肌起始部的腱膜，腱膜深面有三条与第12肋平行排列的神经。
自上而下为肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。腱膜的前方有肾和腰方肌，肾手术腹膜外入路必经此三角，腰上三角是腹后壁薄弱区之一，腹腔器官可经此三角向后突，形成腰疝。
2、腋鞘。答：有称腋腔，椎前筋膜（颈深筋膜深层）延续至腋窝，包裹腋动脉、腋静脉和臂丛的锁骨下部分所形成的筋膜鞘。临床上作臂丛锁骨下部麻醉时，可将药液注入腋鞘内，麻醉上肢。
3、危险三角。
答：面部危险三角区，通常指的是两侧口角至鼻根联线所形成的三角形区域。通俗的说是从鼻根到两口角，这个区域是公认的危险区域当面部发生炎症，尤其在这三角区域内有感染时，易在面前静脉内形成血栓，影响正常静脉血回流，并呆逆流至眼上静脉，经眶上而通向颅内蝶鞍两侧的海绵窦，将面部炎症传播到颅内，产生海绵窦化脓性，血栓性静脉炎的严重并发症。
4、颈动脉鞘。
答：颈动脉鞘上起自颅底，下续纵隔。鞘内有颈内静脉、颈总动脉、颈内动脉和迷走神经贯穿全长，颈内动脉位于鞘的上部，颈总动脉居其下部。
在鞘的下部，颈总动脉位于后内侧，颈内静脉位于前外侧，迷走神经位于二者之间的后方；在鞘的上部，颈总动脉居前内侧，颈内静脉居后外侧，迷走神经居二者之间的后内方。
颈动脉鞘的浅面有胸锁乳突肌，胸骨舌骨肌，胸骨甲状肌，肩胛舌骨肌下腹，颈袢和甲状腺上、中动脉；鞘的后方有甲状腺下动脉横过（左侧还有胸导管），隔椎前筋膜有颈交感干、椎前肌和颈椎横突等；鞘的内侧有咽和食管、喉与气管、甲状腺叶和喉返神经等。
5、肘窝（围成及内容）
答：肘窝上界为肱骨内、外上髁的连线，下外侧界为肱桡肌，下内侧界为旋前圆肌，顶由浅入深依次为**、浅筋摸、深筋膜和肱二头肌腱膜，底是肱肌、旋后肌和肘关节囊。
内容：肱二头肌腱位于桡侧，其尺侧为肱动脉和两条伴行静脉及桡、尺血管，最尺侧为正中神经。肘深淋巴结位于肱动脉分叉处。
肱动脉在约桡骨颈平面分为桡、尺动脉。桡动脉越过肱二头肌腱表面斜向外下，至前臂肱桡肌内侧；尺动脉经旋前圆肌尺头深面至前臂尺侧腕屈肌深方。正中神经越过尺血管前方，穿旋前圆肌两头之间，进入指浅屈肌深面。
桡神经位于肘窝外侧的肱肌深面，至前臂桡动脉的外侧；深支穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经。前臂外侧皮神经于肱二头肌腱外侧穿出深筋膜。
6、股环。答：股管上口称股环，卵圆形，其内侧界为腔隙韧带，后界为耻骨梳韧带，前界为腹股沟韧带，外侧界为股静脉内侧的纤维隔。
股环是股管上通腹腔的通道，被薄层疏松结缔组织覆盖，称股环隔，上面衬有腹膜。从腹腔面观察，此处有一小凹，称股凹，位置高与管环约1cm。股管内除有1~2个腹股沟深淋巴结外，尚有脂肪组织。
腹压增高时，腹腔脏器（主要为肠管）可被推向股凹，继经股环至股管，最后由隐静脉裂孔处突出，形成股疝。
7、腘窝（围成及内容）
答：围成：外上界为股二头肌腱，内上界主要为半腱肌和半膜肌，下内和下外界分别为腓肠肌内、外侧头。
腘窝顶（浅面）为腘筋膜，是大腿阔筋膜的延续，向下移行为小腿深筋膜。腘窝底自上而下为：股骨腘面、膝关节囊后部及腘斜韧带、腘肌及其筋膜。
内容：含有重要的血管和神经，由浅至深依次为：胫神经、腘静脉和腘动脉。其外上界还有腓总神经，血管周围还有腘深淋巴结。
8、动脉导管三角。
答：动脉导管三角位于主动脉弓的左前方，前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是手术寻找动脉导管的标志。
9、胆囊三角。
答：由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角区（calot三角），胆囊动脉，肝右动脉、副右肝管在此穿过，是胆管手术极易发生误伤的区域。
10、系膜三角。
答：血管、淋巴管和神经在小肠的系膜缘处进出肠壁。系膜缘处的肠壁与两层腹膜围成系膜三角，此处肠壁无浆膜，小肠切除吻合术时应妥善缝合，以免形成肠瘘。
二、问答题（70%）
1、试述腹股沟管的位置、四壁的围成、两口的位置及形成、内容及临床意义。（10分）
位置：腹股沟管是位于腹股沟韧带内侧半上方约1.5cm处由肌与筋膜形成的潜在性裂隙，长约4~5cm,与腹股沟韧带平行。
男性有精索、女性有子宫圆韧带经过。腹股沟管是腹前外侧壁的重要薄弱部位，有四壁两口。
四壁：腹股沟管前壁腹外斜肌腱膜构成，但腹内斜肌下部的肌纤维覆盖于精索外侧部前面，因此管外侧部的前壁由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌共同组成。腹股沟管后壁由腹横筋膜和联合腱构成，在其内下方接近外口处，还有反转韧带参与。
腹股沟管上壁是腹内斜肌和腹横肌的游离下缘（弓状下缘）。腹股沟管下壁即腹股沟韧带。
两口：腹股沟管内口又称深环或腹环，位于腹股沟韧带终点上方1.5cm处，。精索或子宫圆韧带由此穿入皮下。
意义：腹股沟疝修补术时，根据情况可将腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘及联合腱在精索之前缝合于腹股沟韧带（加强前壁的。
ferguson法），亦可将他们在精索后拉向下缝合于腹股沟韧带或耻骨疏韧带上（加强后壁的bassini法）
2、试述甲状腺的位置、形态、动脉供血及其**及与神经的关系、静脉回流。甲状腺占位病变会引起哪些症状并说明原因，并说明在颈下部作横切口行甲状腺手术所经过的层次，手术时应注意哪些？（15分）
位置：甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧，上端达甲状软骨中部，下端至第6气管软骨。甲状腺峡位于第2~4气管软骨前方。
形态：甲状腺呈“h”形，分为左、右两侧叶及中间的甲状腺峡。甲状腺峡有的不发达；约半数以上的人有从甲状腺峡向上伸出的锥状叶，其长短不一。
动脉：1甲状腺上动脉，起自颈外动脉起始部前壁，与喉上神经外支伴行向前下方，至甲状腺上端附近分为前、后两支。前支沿甲状腺侧叶前缘下行，分布于侧叶的前面；后支沿侧叶后缘下行。
甲状腺上动脉发出喉上动脉，伴喉上神经内支穿甲状舌骨膜入喉。2甲状腺下动脉，是锁骨下动脉甲状颈干的分支，沿前斜角肌内侧缘上升，升至第六颈椎平面，在颈动脉鞘与椎血管之间弯向内侧，近甲状腺下极潜入甲状腺侧叶的后面，发出上、下两支，分别于甲状腺上动脉吻合，分布于甲状腺、甲状旁腺、气管、食管等处。3甲状腺最下动脉，较小，出现率约为10%，主要起自头臂干或主动脉弓，沿气管颈部前方上行，至甲状腺峡，参与甲状腺动脉之间的吻合，当低位气管切开或甲状腺手术时应加注意。
静脉：1甲状腺上静脉，与同名动脉伴行，注入颈内静脉。2甲状腺中静脉，起自甲状腺侧缘中部，短而粗，管壁较薄，经过颈总动脉的前方，直接注入颈内静脉，此静脉有时缺如。
3甲状腺下静脉，起自甲状腺的下缘，经气管前面下行，主要汇入头臂静脉。两侧的甲状腺下静脉在气管颈部前方常吻合形成甲状腺奇静脉丛。故低位气管切开时，应注意止血。
症状：甲状腺左右两侧叶的后内侧邻近喉与气管、咽与食管以及喉返神经；侧叶的后外侧与颈动脉鞘及颈交感干相邻。甲状腺占位病变时，向后内侧压迫喉与气管，可出现呼吸、吞咽困难以及声音嘶哑；如向后外侧方压迫颈交感干时，可出现horner综合征，即患侧面部潮红、无汗、瞳孔缩小、眼裂变窄、上睑下垂及眼球内陷等。
依次经过**、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群及气管前筋膜。
注意点：甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时，应贴甲状腺上极进行，以免损伤喉上神经外支；结扎下动脉时，应远离甲状腺下端，以免损伤喉返神经而至声音嘶哑。
3、试述胃的动脉供血、静脉及淋巴回流；并说明胃癌晚期病人左锁骨上淋巴结肿大的原因，如行胃大部切除手术作上腹部正中切口，其手术层次如何？（20分）
动脉：来自腹腔干及其分支，先沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再由弓发出许多小支至胃前、后壁，在胃壁内进一步分支，文合成网。（1）胃左动脉，起自腹腔干，在肝胃韧带内循胃小弯右侧下行，终支多与胃右动脉吻合。
胃左动脉在贲门处分出食管支营养食管；行经胃小弯时发5~6支至胃前、后壁。胃大部切除术常在第胃壁分支间切断胃小弯。偶尔肝固有动脉左支或副肝左动脉起于胃左动脉，故胃手术时切忌盲目结扎。
（2）胃右动脉，起于肝固有动脉，也可起于肝固有动脉左支、肝总动脉或胃十二指肠动脉，下行至幽门上缘，转向左上，在肝胃韧带内沿胃小弯走行，终支多与胃左动脉吻合成胃小弯动脉弓，沿途分支至胃前、后壁。（3）胃网膜右动脉，发自胃十二指肠动脉，在大网膜前两层腹膜间沿胃大弯左行，终支与胃网膜左动脉吻合，沿途分支营养胃前、后壁和大网膜。（4）胃网膜左动脉，起自脾动脉末端或其脾支，经胃脾韧带入大网膜前两层腹膜间，沿胃大弯右行，终支多与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯动脉弓，行程分支营至胃前、后壁和大网膜。
胃大部切除术常从其第1胃壁支与胃短动脉间在胃大弯侧切断胃壁。（5）胃短动脉，起自脾动脉末端或分支，一般3~5支，经胃脾韧带至胃底前后壁。（6）胃后动脉，出现率约为72%，大多1~2支，起自脾动脉或其上极支，上行于网膜囊后壁腹膜后方，经胃膈韧带至胃底后壁。
此外，左膈下动脉也可发1~2小支分布于胃底上部和贲门。这些小支对胃大部切除术后保证残留胃的血供有一定意义。
静脉：胃的静脉多与同名动脉伴行，均汇入肝静脉系统。胃右静脉沿胃小弯右行注入肝静脉，途中收纳幽门前静脉，后者是辨认幽门的标志。
胃左静脉又称胃冠状静脉，沿胃小弯左行，汇入肝门静脉或脾静脉。胃短静脉来自胃底，经胃脾韧带注入脾静脉。此外，多数人还有胃后静脉，由胃底后壁经胃膈韧带和网膜囊后壁腹膜后方，注入脾静脉。
淋巴：胃的淋巴管分区回流至胃大、小弯血管周围的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结。胃的各部淋巴结回流虽大致有一定方向，但因胃壁内有广泛吻合，故几乎任何一处的胃癌，皆可侵及胃其他部位相应的淋巴结。
（1）胃左、右淋巴结：沿同名血管排列，分别收纳胃小弯侧胃壁相应区域的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。（2）胃网膜左、右淋巴结：
沿同名血管排列，收纳胃大弯侧相应区域的淋巴。胃网膜左淋巴结输出管注入脾淋巴结，胃网膜右淋巴结输出管注入幽门下淋巴结。（3）贲门淋巴结：
常归于胃左淋巴结。位于贲门周围，收集贲门附近的淋巴，注入腹腔淋巴结。（4）幽门上、下淋巴结：
在幽门上、下方，收集幽门部的淋巴。幽门下淋巴结还收集胃网膜右淋巴结以及十二指肠上部和胰头的淋巴。幽门上、
下淋巴结的输出管汇入腹腔淋巴结。（5）脾淋巴结：在脾门附近，收纳胃底部和胃网膜左淋巴结的淋巴，通过胰上缘脾动脉分布的胰上淋巴结汇入腹腔淋巴结。
胃的淋巴管与邻近器官亦有广泛联系，故胃癌细胞可向邻近器官转移。另外，还可通过食管的淋巴管和胸导管末端流至左锁骨上淋巴结。故胃癌晚期病人左锁骨上淋巴结可肿大。
层次：**，浅筋膜（包含浅血管、淋巴管和皮神经），肌层，腹横筋膜，腹膜外组织，壁腹膜。
4、试述阑尾的位置、根部的体表投影、尖端的常见部位、手术时寻找阑尾的方法、动脉供血及静脉回流；小儿阑尾炎为什么容易穿孔，并说明化脓性阑尾炎引起膈下脓肿和肝内脓肿的原因（15分）
位置：阑尾一般位于右髂窝内。阑尾根部附于盲肠后内侧壁、三条结肠带的汇合点。
投影：其体表投影在脐至右髂前上棘连线的中外1/3交界处，称mcburney点；也可用左、右髂前上棘连线的中右1/3交界处lanz点作为投影点，阑尾炎时投影点常有明显的压痛。尖端部位：
1回肠前位：约占28%，在回肠末端前方，尖向左上，炎症时压痛明显；2盆位：约占26%，夸腰大肌前面入盆腔，尖端可触及闭孔内肌或盆腔脏器，炎症时可以刺激腰大肌（伸髋时疼痛）或闭孔内肌（屈髋内旋时疼痛）也可以出现膀胱或直肠等刺激症状；3盲肠后位，约占24%，在盲肠后方，髂肌前面，尖端向上，一般仍有系膜，少数在腹膜外与髂肌相贴。
盲肠后位阑尾炎时腹壁体征不明显，但常刺激髂肌，影响伸髋，甚至形成腹膜后隙脓肿；4回肠后位：约占8%，在回肠末端后方，尖向左上，炎症时腹壁体征出现较晚，容易引起弥漫性腹膜炎；5盲肠下位：约占6%，在盲肠后下，尖指向右下方。
此外，少数尚有高位阑尾（在右肝下方）、盲肠壁浆膜下阑尾以及左下腹位阑尾等。
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