循环笔记。
一心衰。后负荷（压力负荷）增加：高血压（体循环高压）、主动脉瓣狭窄（左心室）；肺高压（肺动脉高压）和肺动脉瓣狭窄（右心室）、肺心病等。
前负荷（容量负荷）增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流等脉瓣反流性疾病、房间隔缺损、室间隔缺损等左向右分流的先心病和甲状腺功能亢进、动静脉瘘等代谢需求增加的疾病。
心力衰竭的诱因：按照发生的顺序依次为，感染、心律失常和**不当。它们是心力衰竭最主要的诱因。
非急性心梗心功能分级：如风湿性心脏、陈旧心梗等。
（美国纽约心脏病学会（nyha）的分级方案：2023年）是根据患者的自觉的活动能力划分为4级：
i级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
ⅱ级（心衰ⅰ度）：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
ⅲ级（心衰ⅱ度）：心脏病患者的体力活动明显受限，＜平时的一般活动（或家务活动）即可引起上述症状。
ⅳ级（心衰ⅲ度）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
急性心梗心功能分级：
急性心肌梗死所致泵衰竭的killip分级。
急性心肌梗死引起的心力衰竭称为“泵衰竭”，采用killip分级法：
ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；
ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜1／2肺野；小于1／2为ⅱ级。
ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1／2肺野（急性肺水肿）；
ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。
慢性心力衰竭。
左心衰最早出现的是劳力性呼吸困难。
体征肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。两肺部湿性啰音：特点为常见于两肺底，并随体位变化而变化。
右心衰竭：以体循环淤血的表现为主。右心衰由肺动脉高压所致，常见者有肺心病及二尖瓣狭窄晚期。
体征下垂部位水肿右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高肝、颈静脉回流征阳性是右心衰竭患者最常见的体征右心衰竭患者最有诊断意义的体征是胸骨左缘3～4肋间闻及舒张期奔马律，诊断左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断右心衰的重要依据。
一般**去除**利尿剂仍是**心衰的主要药物，袢利尿剂：这类药物主要有呋塞米（速尿）改善急性左心衰竭症状最有效的药物。
噻嗪类利尿剂：代表制剂有氢氯噻嗪（双氢克尿塞）
保钾利尿剂：主要药物有螺内酯（安体舒通）
血管扩张剂：扩血管药物用于**慢性心衰是**学上的里程碑。
硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者，如高血压性心衰。
用法为静脉滴注，起始剂量为0.3μg/（kg/ min），然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过5μg/（kg/min）。最常见的***是低血压。
大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。
硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油0.
5mg含服；二硝酸异山梨酯20mg，2次/日；单硝酸异山梨酯20mg，2次/日，此药生物利用度高，作用持续时间长。但使用时要注意晚上至少保持数小时“无硝酸酯类药物期”，这样有可能避免硝酸酯类耐药。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，初始滴速为10μg/（kg min），可逐渐递增5～10μg/（kg min），注意反射性心动过速及低血压。
（一般的药物剂量都不需要记忆，这是一个极重要的常用药，剂量要牢记）硝酸甘油与普萘洛尔合用产生的协同作用降低心肌耗氧量。严重二尖瓣狭窄合并心功能不全不宜用血管扩张剂**。
血管紧张素转换酶抑制剂（acei），改善血流动力学变化与左室功能，逆转左室肥厚，提高运动耐力。**慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率但不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的病人。咳嗽是这类药物最常见的***。
洋地黄类药物：是**心力衰竭的主要药物中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。不宜应用的情况病态窦房结综合征，特别是老年人；单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。
洋地黄毒性反应：
洋地黄中毒的症状：
a胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐，属中枢性。
b神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、（色视）黄视或绿视等。
c心脏毒性：主要表现为各种类型的心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为室性二联律、三联律、交界性逸搏心律和非阵发**界性心动过速、房性期前收缩、房颤及房室传导阻滞等，快速性心律失常又伴有房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。
d慢性房颤患者在用洋地黄期间心室率突然变得规则时，应警惕中毒的可能；
e地高辛的血药浓度为1.0～2.0μg/ml.
洋地黄中毒的**措施：
a.早期**和及时停药是**关键。
b.出现快速性心律失常可应用苯妥英钠（用于阵发性室性心动过速）或利多卡因（用于室性心动过速）；出现缓慢性心律失常可应用阿托品；
c.异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉点滴。
d.多种方法无效时，可考虑小能量直流电复律（一般属禁忌，因可致室颤）
e.使用地高辛特异性抗体。
其他正性肌力药物： 巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有强烈的选择性β1受体作用，。
多巴胺小剂量时可增加肾血流量，使尿量增加；大剂量时可减少肾血流量，使尿量减少。直接激动心脏βl受体激动血管平滑肌多巴胺受体，对血管平滑肌β2受体作用很弱，直接促进去甲肾上腺素释放。
β-阻断剂：所有慢性收缩性心力衰竭，nyha ⅱ～级病情稳定以及无症状性心力衰竭，或nyhaⅰ级（lvef小于40%）患者均必须应用β-阻断剂，且需终身使用。nyhaⅳ级患者禁用，需待病情稳定后，在严密监护下使用。
应在在利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的基础上，加用β-阻断剂。用于心力衰竭**的β-阻断剂类药物为比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛三种上述三种药物**心衰的机制主要为扩张血管和抗氧化特性。**过程中应从小剂量开始，缓慢递增，尽量达到靶剂量。
主要***为心肌抑制，心衰恶化、诱发哮喘和外周血管收缩。
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