医疗安全实施方案

医疗安全是医疗工作的生命线，是医疗质量的根本保证。为确保2023年安全目标顺利实现，结合我院实际情况与特点，特制订本实施方案。

一、指导思想。

全面贯彻党的十八大精神，以***理论、“****”重要思想、科学发展观为指导，按照“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”要求，坚持“以人为本、安全第。

一、预防为主”的方针，深化医院内部管理，不断加强医院内涵建设与精细化管理，提高医疗质量，强化医德医风，加强医疗服务，保障医疗安全。

二、总体要求。

认真贯彻执行省、市有关医疗安全管理的规定，坚持“安全第一，预防为主”的方针，牢固树立“从严治本，基础取胜”的思想，加强医院内涵建设，在队伍素质、制度落实、设备质量、标准化操作等方面有所突破，实现医疗安全工作“有序可控，基本稳定”的目标。

三、奋斗目标。

一）无医疗质量安全事件发生，实现医疗安全年。

二）医疗安全不良事件发生率≤3‰，ⅰ级事件报告率100%。

三）严格执行十五项核心制度，杜绝违反制度引起纠纷。

四）患者满意率≥90%，杜绝因医德医风及服务态度引起的医疗纠纷。

五）医疗设备完好率≥90%，杜绝因医疗设备故障而发生的不良事件。

六）药品、耗材合格率100%，规范使用率100%，杜绝因药品、耗材质量及不规范使用引起的不良事件。

七）门急诊病历规范书写率100%；丙级病案率0%；24小时出院病历**率100%；无虚假诊断证明、死亡证明、出生医学证明、病假证明；杜绝因医疗文件书写问题引起纠纷。

八）消毒灭菌合格率100%，无重大院感事件发生；医疗废物集中处理率100%，法定传染病报告率100%。

九）临床应用医疗技术、手术医师分级、分级分类处方权准入率100%，杜绝资质问题引起纠纷。

十）医患沟通规范执行率100%，杜绝沟通不到位下进行有创操作、手术、输血、特殊检查、会诊、转院引起的医疗纠纷。

十一）安全教育培训参加率100%，培训合格率100%。“三基”培训合格率100%。

十二）医疗纠纷投诉首诉负责100%，纠纷规范、及时处理率100%。

四、2023年医疗安全管理措施。

一）提高对医疗安全工作重要性的认识。

医疗安全是医疗工作的生命线，是医疗质量的根本保证。医疗安全对于医院开展“三好一满意”活动、创建“优质医院”“平安医院”等各项工作起着至关重要的作用，各部门务必从思想上高度重视医疗安全，把医疗安全作为各项医疗工作的头等大事来抓。

二）落实院科两级医疗安全目标责任。

坚持医疗安全目标管理，坚持领导负责、分工负责、逐级负责、岗位负责，做到各管理层职责分明，权责统一。逐级落实安全目标责任，形**人有责任，岗位有标准，达到全员、全过程、全岗位规范有效、责任明确的安全管理。

强化医疗安全管理小组（医务、护理、质控、院感）在医院安全管理委员会领导下的分工负责与协调工作，加强医疗安全管理小组日常医疗安全监督检查与考核。

加强科级医疗安全管理，科主任、所长对本部门医疗安全负总责，加强科室医疗安全措施的落实、日常检查与考核。

三）落实医疗安全教育与依法执业。

1、加强医疗安全教育。结合我院“六五”普法教育方案，开展以“安全第一，预防为主”的多形式、多层面的医疗安全教育。认真组织职工学习《执业医师法》、《**条例》、《侵权责任法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》、《药品管理法》、《精神卫生法》、《医疗机构临床用血管理办法》及医保有关政策等法律、法规、文件；进行医疗安全及医**律法规知识考试；同时及时传达上级有关医疗安全管理的文件，对其他地区和单位发生的医疗事故要组织学习、讨论；各科室要利用各种会议进行安全教育，每月召开一次医疗安全分析会。

2、严格落实依法执业。不断加强依法执业检查与整改落实力度，严格按照医疗机构注册登记诊疗科目开展各项医疗活动，规范科室命名，对医疗、医技、护理岗位长期无独立上岗资质人员将进一步采取转岗等措施予以解决，同时进一步努力解决跨专业执业再注册问题。

四）加强各项规章制度和技术操作规范落实。

1、认真落实首诊医师负责制、**查房制、交**制度、查对制度等十五项核心制度，做到按章办事，违章必究。对不遵守核心制度并因此造成不良后果者，对科室负责人和当事人按有关规定处理。

2、加强诊疗技术操作规范落实。科室认真组织学习各专业《诊疗指南》及《技术操作规范》，新版教材及卫生部发布的诊疗规范标准，对照标准规范落实。

3、继续下大力气抓好医疗文件书写，提升病历内涵质量，认真执行各项技术操作规程，进一步落实科级质控工作，保障各种医疗文件书写的及时性、准确性、真实性、完整性、规范性和实效性。医务科、质控科、护理部要定期组织检查和考核。

4、加强医院感染管理和预防控制工作。重点加强手术室、急诊室、**室、产房等重点部门医院感染的控制与管理，加强口腔科、内镜**器械的消毒、灭菌与管理。

5、加强临床用血、手术分级、围手术期管理及抗菌药物临床应用管理。逐步推行临床药师制度和医师临床用药评价制度。

6、各级领导要以身作则，率先垂范，从严务实，扎实工作。经常深入一线科室，查规章制度落实，查岗位技术操作规程的执行，查职工两纪，查设备质量，发现问题及时解决，努力提高检查、指导和解决问题的能力，把医疗安全的各项标准和措施真正落到实处。

五）加强职工队伍素质业务培训。

人员素质是医疗安全的有力保证，是安全基础建设的核心，因此，必须加大技术培训力度，达到全员素质达标的目的。

1、继续抓好“三基”训练，为医疗安全打下坚实基础。加大“三基”培训力度，坚持每季度进行一次“三基”培训考试，对考核不合格者，进行待岗培训。对新参加工作者，严格执行先培训后上岗制度，凡未培训或培训不合格及未定职者，不得独立从事各项医疗活动。

2、继续采取走出去、请进来的方式，加快人才培养。选派肯学肯干、素质好的青年业务人员外出进修学习，创造各种机会组织人员参加各类短训班。与有关医院签定合同，邀请专家来我院查房、会诊、手术、讲课等，通过以点带面，进一步提高我院的医疗技术水平。

3、鼓励、支持科室开展科研和技术革新，积极开展新业务、新技术，撰写科技**，医院将从人力、物力、财力等方面给予大力支持。

4、积极开展各类学术活动。医院和各科室要定期组织业务学习，业务学习实行记名制，按继续教育授予相应学分。同时积极参加西安市继续医学教育，网络继续教育，完成继续教育任务。

继续教育达标情况将作为职工年终考核、职称晋升、聘任聘用和执业注册的考核条件之一。

六）加强设备后勤保障。

提高后勤服务质量，加强医疗设备管理，提高设备完好率及使用率，杜绝因医疗设备故障而发生的医疗纠纷。

1、各种医疗设备从购进到使用都要把好质量关，要有专人管理，正确使用。设备科要定期下科室，加强设备质量的动态检查，对设备隐患及时进行检修，作到精检细修，维修到位，质量达标，提高设备的完好率，设备使用科室要加强设备保养与正确使用，特别是各种抢救仪器的应急使用。

2、总务后勤部门要切实做好“三下一上”工作，保证临床用电和各种设备用电安全。保卫部门要做好综合治理工作和消防管理，确保医院整体安全。

七）进一步提高医疗服务水平。

不断加强医德医风教育，进一步提高医疗服务质量水平，杜绝因医疗服务引起的医疗纠纷。

1、加强职工职业道德教育，培养职工爱岗敬业精神，增强职工遵章守纪的自觉性。牢固树立“安全第一”和“以病人为中心”的思想，文明用语，规范服务，提高语言修养。全面开展“优质护理服务”，做到服务热心，解答耐心，检查细心，**精心，要以良好的职业道德和高度的责任感来对待每一位患者。

2、严格执行西安市卫生局有关医德医风和行风整顿的有关规定，廉洁自律，做到自重、自省、自警、自励。

3、坚持行之有效的监督约束机制。实行挂牌服务，接受群众监督。严格执行医疗服务**公示制度和住院病人一日清单制，提高收费透明度，接受监督。

每月召开工休座谈会，征求患者及家属的意见。定期进行门诊和住院患者满意度调查，对群众提出的问题及时调查解决，认真查处。杜绝因服务态度或言语不良而引起的医疗纠纷。

八）加强医患沟通规范的落实。

各科室要不断深化“以病人为中心”的服务理念，认真组织学习医患沟通实施细则，规范医疗服务行为，改善医疗服务态度，构建和谐医患关系。

九）认真落实院内总值班和临床医疗值班制度。

值班人员应坚守工作岗位，随叫随到，积极参加或协调对病员的抢救、**，对重大灾害、意外事件批量伤员和突发事件，必须及时逐级上报，不得拖延，否则引起事故、纠纷应追究当班人员的全部责任。

十）加大医疗安全考核力度。

医疗安全重在管理，管理必须坚持高标准、严要求，本着“抓小防大”的原则，及时发现和处理一些安全隐患。坚持科室每月，医院每季度召开一次医疗安全分析会，查找安全隐患，对医疗安全不稳定因素及时提出整改措施，做到防微杜渐。对发生的医疗事故和医德医风事件，按“三不放过”的原则，从严处理。

对安全意识淡漠，有章不循，违反操作规程，酿成差错事故者，要与年终考核、职称晋升、二次分配和奖金挂钩，追究有关部门和领导的责任，并根据情节轻重处以待岗、转岗、辞退等处理。因医疗纠纷所花费用，由个人、科室、医院共同承担。对弄虚作假，隐瞒不报者要加倍处罚。

对安全管理责任不落实，工作不力，严重失职的干部，要实行戒免或解聘。对工作认真负责，及时消除事故隐患，杜绝差错事故的科室或个人，将予以表彰奖励。

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