2023年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准（总分200分）
检查项目分值检查方法扣分标准检查结果
1、医疗质量管理组织体系健全 10
医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、质控组织不健全扣2分，1）-检查活动医疗质量与-
2023年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准（总分200分）
检查项目分值检查方法扣分标准检查结果
1、医疗质量管理组织体系健全 10
医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、质控组织不健全扣2分，1）质量管理组织机构设置合理，满足质。
4 护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，质控人员职责不落实扣2
量管理与持续改进需要。
各级质控人员有明确职责与分工。 分。
①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会。
无记录扣1分。
议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。
②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重。
无记录扣1分。
大问题。查活动记录。
2）质量管理实行责任追究制，院长、科③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活。
6 无计划、无记录扣1分。
室主任为院、科质量管理第一责任人。 动。有工作计划、检查与持续改进记录。
④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗。
无整改措施扣1分。
质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。
⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全。
不落实处罚规定扣1分。
管理处罚规定。
2、实施全面质量管理与持续改进 30
①有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标。
1）医院要有全面质量管理与持续改进实。
无实施方案扣3分
准、考核方案及改进措施等）。
施方案。职能部门履行指导、检查、考核、2
评价和监督职能。
②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。 无年度效果评价不得分。
检查项目分值检查方法扣分标准检查结果
①落实首诊负责制度、**医师查房制度、疑难病例。
讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级。
制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理缺一项制度扣2分；无核。
制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交心制度的检查情况记录扣
**制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量2分，扣完为止。
2）落实医疗质量和医疗安全核心制度。 6
管理职能部门有检查核心制度执**况的工作记录。
查阅制度文件及实施记录。
②抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情一处不符合制度要求扣2
况。 分。
3）加强质量关键过程流程管理（主要指：有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标。
每项执行不好扣2-3分。 危重病人管理、围手术期管理、输血与药物5 和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了。
不良反应、有创诊疗操作等）。 解医务人员执**况。
建立重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、icu、
新生儿病房、**室、输血科、麻醉科、检验、病理、无制度不得分，无落实记。
4）加强重点部门及重要岗位的管理。 5
药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，录扣3分。
医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。
有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全。
员质量和安全教育，有培训记录。查阅职工培训原始（5）加强全员质量和安全教育培训，转变一项不符合要求酌情扣1
资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任质量和安全意识。 分
和**长。
6）医疗技术人员均应接受心肺复苏技术现场抽查3-4人，1人不。
要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。 4
培训，并掌握正确的复苏技术。 合格扣1分。
医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公（7）医院应建立先进可行的医疗质量评价无改进方法扣2分，无持。
示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作方法，确保医疗质量的持续改进。 续改进措施扣3分。
检查项目分值检查方法扣分标准检查结果
实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。
3、医疗技术准入管理 10
①按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管。
无制度扣1分。无资料记。
理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评
录不得分。
价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。
1）落实医疗技术审批、准入、应用、监。
督、评价制度，严格新技术、新业务准入与6
②建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达。
档案不全每份扣0.5分
管理。 到100%。
无应急预案扣2分，未落。
③有开展新技术项目应急处置预案。
实记录酌情扣分。
2）具有与开展的技术或项目相适应的技①有开展新技术、新业务的专业技术人员，查看资格。
术力量、设备与设施，以及确保患者安全的证书、职称证书与培训证明。
方案。当技术力量、设备和设施发生改变，②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况。
4 1项不符合要求扣1分。
可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当。
③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开。
中止该技术。按规定进行评估后，符合规定。
展该技术的制度。
的，方可重新开展。
4、非手术科室质量与安全管理 20
①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 无实施计划扣2分。
1）科室制订“全面质量管理实施计划”。
执行住院患者入院、出院标准。
②落实患者入院、出院标准。 未落实扣2分。
抽查住院病历，检查：
①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治。
2）为住院病人制订适宜的诊疗计划。 5 1人次不符合规定扣1分。
医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高。
级以上人员确定。
检查项目分值检查方法扣分标准检查结果
②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调。
一份病历不符合要求扣。
整，检查计划、**计划、计划调整分析和检查结果
0.5分。
分析等，应在病历中记录体现。
抽查20出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，**方案正确，检查。
与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、一份病历不符合要求扣1
3）病种质量控制。 5
有效。 分。
入出院诊断符合率**≥95%，二级≥90%
急危重病人抢救成功率≥80%
重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10
份运行病历，评价诊断、检查、**质量，要求诊断一份病历不符合要求扣1
（4）加强运行病历质量监控与管理。 5
及时、检查合理、**恰当，特殊检查和**有临床分。
指征与知情同意书。
5、手术科室质量与安全管理 40
无实施计划扣5分，落实。
1）科室制订“全面质量管理实施计划”。
查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 5 不好扣2分。无患者入院、
建立住院患者入院、出院标准。
出院标准扣3分。
抽查20份住院病历，检查：
①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治1人次不不符合规定扣1
医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高分。
级以上人员确定。
2）为住院病人制订适宜的诊疗计划。 4
②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调。
一份病历不符合要求扣1
整，检查计划、**计划、计划调整分析和检查结果
分。 分析等，应在病历中记录体现。
检查项目分值检查方法扣分标准检查结果
①制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标发现1 例未按手术权限开。
3）落实手术分级管理制度，重大手术报。
准，不准超权限实施手术。 展手术不得分。
告、审批制度。各级医师按手术权限开展手4
②制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料。
术。 1例未符合要求扣2分。
记载。 ①建立大中型手术术前讨论制度。 无制度扣2分。
关于开展医疗安全百日专项检查活动实施方案
四 总结提高阶段 4月下旬 5月上旬 各科室要认真组织专题总结，努力形成与完善医疗质量和医疗安全管理的长效机制，不断提高医疗质量，保障医疗安全。医院要在科室总结的基础上，积极推广成功经验，对在医疗安全百日专项活动中做出显著成绩的科室和个人予以表彰。三 措施要求。一 加强组织领导。医院成立 医疗安全百...
百日医疗安全学习心得体会
近期，我们八病区全体医务人员在科主任及 长的带领下认真学习了百日医疗安全活动有关文件，深刻领会其精神实质，为今后工作增加安全砝码。医疗质量是医疗工作的核心，医疗安全是医疗工作的永恒主题。医疗安全工作事关人民群众的生命安全和身体健康。不安全的医疗不仅严重损害人民群众的健康权利，有时还导致医疗事故引起纠...
医疗安全专项检查整改报告
xx医院关于医疗安全专项检查的自查。整改报告。自我们接到xxx卫计委医政股下发的 xxx一级医院及乡镇卫生院医疗安全专项检查情况通报 后，医院领导高级重视，召开专题会议，积极制定整改措施，现将整改情况汇报如下 一 查找问题，积极整改。我院领导高度重视，召开会议，针对检查中存在的问题进行认真梳理和分析...