鹿角形肾结石编写组成员：
组长： 叶章群华中科技大学同济医学院附属同济医院。
副组长： 陈志强华中科技大学同济医学院附属同济医院。
编委兼秘书： 陈忠华中科技大学同济医学院附属同济医院。
编委： 邓耀良广西医科大学第一附属医院。
高文喜湖北省中医学院附属医院。
高小峰第二军医大学长海医院。
李建兴北京大学人民医院。
李炯明昆明医学院附属二院。
李为兵第三军医大学附属西南医院。
卢德祥黑龙江省医院泌尿外科。
唐正严中南大学湘雅医院。
王佳四川大学附属华西医院。
邢金春福建医科大学附属厦门第一医院。
曾国华广州医学院第一附属医院海印分院。
钟红兴澳门科技大学附属医院。
六、鹿角形肾结石临床**的评价和转归。
一）鹿角形肾结石临床**的评价标准和基本概念。
1．无石率（stone free rates） 无石率是评价结石**效果的一个主要指标，“无石”（stone free，sf）的定义为：x线**、b超或者ct扫描检查无残留结石的证据。“无石率”（stone free rates）是指在某一组研究对象中，在结石**后的特定阶段内复查 x 线**、b超或者ct扫描，将之与术前对比，确认为“无石”的患者的数量占所有研究对象的比率。
由于鹿角形肾结石需要多次的系列**，因此，无石率的评价可分为三个阶段：①首次**后的无石率；②所有主要**后的无石率（主要是指用同一种方法进行完全**后，如swl）；③所有**后的无石率。因此，对比不同**方法的无石率时，应注意区分评价时不同的**方法所处的**阶段是否相同。
目前大部分学者所统计的无石率均是指首次**后的无石率，如果用这些数据来评估所有**后的无石率就会出现偏低的结果。
在判断鹿角形结石**效果的指标中，无石率是最重要的指标。无石率与结石的大小、部位、复杂程度和医师经验等诸多的因素有关。术前准确判断结石负荷（stone burden）从而采取有效的**方案可以增加无石率。
既往由于缺乏对结石负荷的准备判断，同一种**方案的无石率往往相差很大，如文献报道的swl无石率在22%～85%之间，而通过螺旋ct进行三维重建可以更准确地估计出结石体积，从而制订更加合理的**方案。
2．临床无意义残石(clinically insignificant residual fragments，cirf) 传统上，对于**后直径≤4mm的结石残余物，定义为残余结石碎片，而直径≥5mm的结石称为残余结石。
临床无意义残石(cirf)是指**后残石直径≤4mm的草酸钙或磷酸钙结石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者。一般来说，对于cirf可以不继续临床处理，而对于直径≥5mm或者有临床症状的残余结石，即临床有意义残石(significant residual fragments，sirf)则需要积极的处理。然而，关于cirf的处理仍有争论。
有资料表明，随着时间的延长，残余结石会逐渐增大，结石的**率随之增加，部分患者需要重复进行取石**。因此，目前大部分的学者都认为，对于所有的残留结石都应该积极地处理。
3．结石残留的诊断对于所有**后的残石都应定期（1周、1个月、3个月、半年）进行相关的随访检查，并与术前的资料进行对比，以便进行适当的预防和处理。
4．影响结石残留的因素。
1）结石的大小：据报道，swl**直径0.6～1.0cm的结石的成功率(无石率和临床无意义结石残留率的总和)为95.5%，而直径﹥3.0cm者碎石的成功率为52%。
2）残留结石的位置：53%存在于肾盂中的临床无意义结石可以自行排出，而大多数存在于肾盏的结石则可能会成为临床有症状的结石。
3）解剖异常：肾脏集合系统解剖畸形以及移植肾均会影响结石碎片的排出。
4）肾盂肾下盏夹角：如肾盂肾下盏夹角过小（<90）,将会影响碎石后的排石效果。
5）其他：残余结石的数量以及有无伴随代谢异常等因素也会影响残余结石的存在。
5．结石**的评估经过**后确诊无结石残余者，如果在随访复查的过程中又发现有新的结石形成，则定义为结石**。应该明确区分到底是结石再发、结石再生长还是结石假**：①结石再发，指在有残石存在的情况下，又有新的结石形成；②结石再生长，指未被完全清除的残石继续长大；③结石假**，指结石术后清除状态不明确的结石形成。
二）各种方法**鹿角形肾结石的临床评价。
1．pnl1)无石率：pnl被认为是**鹿角形肾结石的首选方法，多数文献认为完全性鹿角形结石ⅰ期pnl**的无石率接近50％，aua最新的临床指南认为鹿角形结石采用单一pnl**的无石率为78%，由于采用术中输尿管软镜检查并结合多通道碎石，明显提高了pnl的无石率[1]，而在pnl基础上辅以其他**时，结石的清除率可达87%以上。多通道pnl和软性肾镜的应用可以明显提高无石率[,]提倡采用结合内镜检查的肾内手术(ecirs , endoscopic combined intrarenal surgery)可减少穿刺的通道并提高无石率。
欧洲最新的一项多中心研究表明，pnl术后3个月随访的无石率可达91%
2)结石**：一组298例行swl(结石直径﹤2cm)和62例行pnl**的患者随访结果表明，pnl**后1年和2年，新结石的形成率分别为4.2%和22%，远低于swl的22.
2%和34%。可见，pnl的结石**率低于swl。但是，随着时间的推移，pnl术后结石的**率也逐步增加。
3)对肾功能的影响：长期观察结果表明，大部分鹿角形结石患者手术后的肾功能无恶化，部分病人甚至还有改善，孤立肾的肾功能也无明显的恶化。
另外，一项专门针对肾功能不全患者pnl的研究结果表明，术后9个月，平均血肌酐浓度下降1.53mg/dl（术前平均为4.76mg/dl），gfr改善为20ml/min；对于轻中度肾功能损害的结石患者，行外科介入**可以改善肾功能的状况，或者减少透析的次数。
一项最新的多中心分析报告认为，近年来随着pnl技术的不断成熟，目前的pnl不仅增加了无石率，而且大大降低了术后的并发症率，因此对于体积较大或者复杂的鹿角形结石pnl单一**可作为一线**，部分病例可以达到一次性清除干净的效果，并且通过采用单通道软性肾镜**，可以替代多通道**，明显降低术**血量。
2．swl 据aua的资料，单纯swl**鹿角形结石的无石率为25.6%～74.4%（平均54%）[1]，swl**完全性鹿角形结石的效果更差，结石完全清除率仅为30％左右，而且“石街”形成、感染、结石**和碎屑残留等并发症都较多，文献报道鹿角形结石采用单一swl**的**率最高达78%[1]。
尤其是经过反复多次或高能量的碎石后，患者更易出现患肾萎缩、继发性高血压等并发症。因此，单一swl**鹿角形结石仅适合于结石体积小，并且集合系统形态正常的患者[1]。
3．开放性手术开放手术取石术一度被认为是**鹿角形肾结石的“金标准”。无萎缩性肾切开取石术**鹿角形结石的可以达到71%～100%随着腔内泌尿外科技术的发展，传统开放手术的使用率已逐渐下降，以pnl为主的综合**逐渐成为鹿角形结石**的主要方法。在发达国家或者一些设备齐全的医学中心肾结石的开放手术率仅为1%～5.
4%但是，至少目前在国内，开放性手术仍然不可能被完全替代。开放性手术对肾实质的的损害和肾功能影响较小，适合于受条件限制而不能开展pnl的地区、患肾合并有解剖异常等需手术矫正以及现代腔内技术**失败的各种情况。
开放手术前联合swl**完全性鹿角形肾结石，具有对肾功能影响较小、术中不需阻断肾蒂或广泛的肾实质切开、一次手术结石取净率高、疗程缩短、术中及术后并发症少和不需要特殊设备的优点。其中，在开放手术的过程中联合气压弹道等碎石设备**鹿角形结石，可以避免肾蒂的阻断或肾实质的广泛切开，这也是**完全性鹿角形结石的有效方法之一。
4．联合** pnl＋swl联合**鹿角形结石的无石率可达87％以上，肾功能无明显改变，适用于绝大多数的鹿角形结石。
参考文献。
12年龙结校六年级语文模拟试题
龙结中心学校2012上期素质教育检测小学六年级。语文试模拟题。100分钟完卷，满分100分 一 基础知识。50分 1 我认为下列词语中加点字的注音完全正确的一组是 4分 a.截然 ji 蒸融 r n b.校对 xi o 哄堂大笑 h n c.书籍 j 发誓 sh d.振奋 zh n 积劳成疾 j 2...
11 12九年级第二学期结课联考数学试卷
2011 2012学年第二学期九年级结课联考。数学试卷。一 选择题 每个3分，共30分 1 下列图形中，既是轴对称图形，又是中心对称图形的是 abcd a b c d 3 如图摆放的几何体的俯视图是。4 用配方法解下列方程，其中应在左右两边同时加上4的是 ab cd 5 如图，是的外接圆，已知 ac...
12 3 1等腰三角形 第一课时
温馨寄语 宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。一 学习目标 1 探索并掌握等腰三角形的性质 性质是重点 一定要牢记。2 能运用等腰三角形的性质进行证明和计算 必须会 二 学习方法预习展示自学 质疑 解疑。三 学习提纲。1 温故旧知。轴对称图形的概念是什么？我们几何中最基本的几何图形 三角形，是轴对称图形...