医疗质量安全工作汇报

西安市胸部肿瘤医院医疗质量安全工作汇报。

各位领导、各位专家：

大家好！201*年以来，我院为了进一步提高医疗质量，保障医疗安全，深入贯彻卫生部201*年医院管理门诊部年活动和医疗质量万里行活动有关要求，进一步规范医疗行为，不断提高医疗质量和服务水平，结合医院“三甲”等级评审认真部署安排，以消防医疗质量交通安全持续改进为主线，严谨落实各项管理制度，或使医院的管理水平、医疗质量和服务水平有了不小的提高。医疗针对本次医疗品质安全综合检查的内容，我院积极做好自查工作，现将具体情况汇报如下：

（一）加强病案管理。

1、病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的重要依据。我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长分管数名病案党务工作。今年我院完善原有的病案管理机构管理成立病案质量并委员会，病案质量管理委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委员由质控科副科长委员及副科长担任，各临床医技科主任及门诊部主任担任委员。

病案质量管理委员会承担和制定医院病案管理制度着管理办法，调查研究病案质量管理模式中存在的问题，提出改进方法和具体措施，对结果进行效果评价，定期召开委员会议，分析病案质量。2、医院设有病案室和病案阅览室。病案接待处配备计算机管理系统。

应用计算机对icd-10编码进行疾病与手术分类管理，建立快捷的存档系统。由于目前我院病案管理组人员8人，其中副高以上职称2人。病案室根据现代化病案管理的需要，设计了新的科学化管理工作流程。

共分成三个专业组：⑴**、归档组，⑵质控组，⑶编码组，负责病案各个流程工作。每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环节的工作进行质检。

由主任医师和主管护师各一名专责终末病历书写质量书写控制。做到病案质控有详细描述，质控量不低于出院病人的30%，甲级病案率≥90%；24星期出院病历**率100%；住院病案提取正确率100%；病案借阅归还率100%。

3、医院有健全的机考管理工作制度，包括病案室工作管理制度及岗位职责；病案管理制度；病案管理流程；病案入出库登记制度；病案借阅制度；病历书写品质规范及病案书写质量奖惩办法。实行院科两级病案书写质量管理。质控科定期对病历书写或进行质量抽查，每月进行科室病历低质量检查并进行结果反馈。

质控小组每月进行病历书写质量抽查并有记录，每月定期召开质量控制分析会，对病历中存在问题结构性问题进行总结分析，制定整改措施。（二）手术分级管理。

为确保手术安全，提高手术质量，我院以等级评审为契机，进一步完善各项了各项手术相关监督机制。对照《陕西省责任制医疗机构质量考核评价标准的要求》修订了化疗分级制度，明确了各级医师手术范围，使我院移植手术分级更趋合理及规范。同时资质我院新制订了手术资格准入制度，成立西安市结核病胸部济南市肿瘤医院手术技能评审小组，实行准入和循环赛，对手术医师实行动态管理。

为了可以保证手术部位的正确，防止“开错刀”的发生，医院进一步制订了手术部位确认标识制度与规范、手术安全核查制度及手术安全核查表，通过以上制度的执行，进一步加强了手术安全，确保了手术质量和医疗安全。（三）加强医院感染管理，落实各项防控措施。

医院感染科与各科室签订了医院感染管理目标责任书，结合医院实际统一编印了《医院感染管理制度汇编》及《科室医院感染行政管理手册》，提高了可操作性，并医疗将其落实到日常诊疗教育工作中。每月进行现场督导检查、监测、分析，加强对重点部门、重点部位感染控制监管，每月下发工作通报、季度下发简报，通报现况医院感染管理工作状况。为保证诊疗安全，201*年6月成立专门的内镜专门冲洗消毒室，配备了一体化配备内镜洗涤消毒设备，对全院使用的纤维支气管内镜实行统一管理，集中清洗、消毒／灭菌；去年“两室”达标验收后，继续落实整改措施，加强了细节、环节管理，强化责任意识，持续质量改进，确保清洗、消毒／灭菌质量。

强化了控感知识培训，提高医务人员院感知识知晓率，对医务人员进行进行分类、分层次的培训教育，1-10月举办全员一般性专题讲座10次，门诊部感染知识理论测试4次。1-10月各项医院感染监测控制标准均达标。（四）医学影像科室。

严格按照医院诊疗专业课执业，人员配制符合相关其要求，专业人员资格证书符合规定，x线检查24小时开放。建立了安全管理制度；岗位职责与规章制度质量控制报告相关制度；医学影像检查相关制度建设。防护运行机制与用品齐全，就医环境城市布局流程合理，制定了相关就诊流程方便患者就诊。

五）医疗器械临床合理使用。

布季谢目前拥有万元以上的医疗器械112台，50万元以上的医疗器械电子设备13台，主要有美国ge数字减影血管造影机（c型臂）、德国西门子螺旋ct、美国logiq5彩色多普勒b超、北京岛津flex**ision医用x线摄像诊断系统、奥林帕斯纤维支气管镜胸腺肽及其成像系统、全自动血气分析仪、电子胸腔镜、伸缩式快速细菌检测仪、流式细胞仪、荧光支气管镜、肺功能仪等先进设备。为了进一步门诊加强医院医疗设备管理，我院成立了医疗器械管理委员会，并制定了工作职责。科室不定期组织人员学习医疗器械监督管理条例及器械管理制度，建立了电子系统购进制度、验收制度、管理使用制度、养护制度及设备应急调配制度等。

针对临床使用设备出现不良反应情形的情况，及时质检上报西安市食品药品监督局器械管理处。目前我院正在用的125台设备，有7台正在积极维修，2台待修。

六）院务公开。

通过这次院内自查，发现了一些存在问题，如某些制度还不够明晰及完善。病案室面积、办公设备配备及计算机管理系统尚无尚未达标。人员配备相对不足。

医务人员手卫生依从性较差，病区无外设的处置室，护理用物消毒措施落实不到位，如体温计、雾化管道消毒处置有欠规范，**一辆车物品放置分区物品不清等。我们自查将对存在问题积极进行整改。同时对于此次检查中各位专家提出的问题我们将认真中会列席，逐一整改落实。

紧紧围绕“医疗质量”、“医疗安全”、“医疗服务”等核心内容，不断改进和提高，为人民群众提供更加安全管理、有效的医疗服务。谢谢大家！

西安市结核病西安市胸部中医院。

扩展阅读：201*年医疗质量及医疗安全教育工作总结。

201*年医疗质量及医疗产品质量安全教育工作总结。

在过去的一年里，医务科严格按照上级主管部门及院领导的要求，互补医院实际情况，在全院范围开展了医疗质量及医疗安全的教育培训工作。坚持到底以科学发展观为指导，按照巩固成果、深化管理、持续改进、提高发展水平的总体原则，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务，促进医院全面、平衡发展为总体目标。

医务科组织安排全体医护人员开展医疗质量、医疗安全可靠教育活动，制订每次教育活动主题，邀请专家、院领导担任主讲，整编学习资料、安排实际活动形式、针对全院不同类别工作人员特点安排不同的知识培训活动。

201*年的医疗质量及医疗安全教育活动的重点安排在《医师执业法》、《医疗处理条例》、《医疗质量管理》上，分批分阶段组织了全院员工学习。针对医院临床科室、各工具科室反应的实际情况，又医务科还分别组织了其他的知识讲座和培训；（如：抗菌药物的临床使用、如何开出合格的处方药等等、）组织了外科医生全员的医师进行三基考试；新进医师进行了基本医疗操作的培训，和广大临床一线的医师**一起研究分析、帮助大家解决工作中的顽疾。

不可否认，本年度的教育活动还是存在很多不足，比如，内容不够系统、形式不够丰富、相关的质量安全问题公共安全学习的不够深入、研究的不够全面等等。由于医院就诊的患者持续增多，全院医务人员的任务重，临床此项工作的时间紧等，导致集中教育工作学习安排受限。教育主要靠全院医务工作者提高认识、充分自律。

所的领导高度重视医疗安全、医疗质量的教育培训工作，经常通过院周会、办公室会议向各科室、各部门传达医疗质量安全教育的重要性和必要性。

综上所述，在医院各级领导的正确引导下，全院职工积极响应、

积极参与，本年度的医疗质量及医疗安全教育工作，按照年初制定的计划开展的比较顺利，我们将用今年总结的经验教训，指导下一年的教育工作工作，争取收到更好的成效。

医务科201*.1.20

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