写各种病程模板(学医专用）
1 气管插管术记录。
因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15：00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取id7.0气管插管，气囊充气示完好。
左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm，挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，simv模式，参数：vt:450ml，f:
18次/min，fio2:45%，peep:4cmh20。
手术完毕。
2. 深静脉置管记录。
患者呼吸功能衰竭病人，现意识障碍伴血压不稳定，有深静脉置管指针，告知家属后同意并签字。于10时30分在床旁行深静脉置管术，取仰卧位，头偏向左侧，取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺点，带无菌手套，穿刺点周围常规消毒铺巾，取2%利多卡因做局部麻醉，注射器、穿刺针、**扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润。取注射器和穿刺针于穿刺点刺入皮下，针尖对准同侧乳头方向，保持负压并缓慢进针，待有较多深红色血样液体回抽入注射器时，取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右，退出穿刺针，取**扩张器沿导丝插入，扩张穿刺点周围**及皮下组织，退出**扩张器，沿导丝导入深静脉导管至12cm左右，退出导丝，经双腔回抽均可抽到暗红色血液，取肝素生理盐水封双腔管，固定深静脉导管，手术完毕。
3.纤维支气管镜检术记录。
因患者存在肺部感染，气道分泌物多，为清除气道内分泌物，进一步控制肺部感染，今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。咪达**基础麻醉联合利多卡因气管内注入表面麻醉后，在上呼吸机状态下经气管导管进镜，见主支气道有充血水肿，可见少量粘稠血性痰粘附于管内，予以吸出痰液，行痰培养相关检查，同时以生理盐水行肺泡灌洗４个肺段，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后观察30min患者无明显病情变化，继续观察。
死亡记录：患者于15：00突然出现呼吸急促，吸氧状态饱和度：
56%，心电监护示：hr：106分，r：
45/分，bp:60/40mmhg，spo2：56，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，双侧胸廓对称，呈桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺闻及满肺湿啰音和哮鸣音，喉部闻及痰鸣音，心率106次/分，律齐，未闻及杂音。
全身双下肢浮肿。在向毅副主任医师指示下，建议积极抢救，患者家属拒绝抢救，签字后果自负。患者于15：
46出现呼吸、心脏骤停，心电监护呈一条直线，宣告临床死亡。
2024年11月16日 19：30 抢救记录。
1.患者家属18：30时诉患者今日解黑便4次，量比较多，质地稀薄，呈柏油样，查看患者精神软弱，四肢发凉，查体：
心率130次/分，血压测不出，血氧饱和度67%，呼吸26次/分，胃脘部无明显压痛，肠鸣音可。考虑上消化道出血致低血容量休克，改病重为病危，告知患者家属患者目前病情危重，随时可因低血容量休克而猝死，患者家属表示理解并签字为证。嘱请消化内科医师会诊，禁食，停阿司匹林肠溶片、泮托拉唑、多潘立酮、爱西特等口服药，停舒血宁活血药，停中药灌肠，予以心电监护，持续高流量吸氧，监测血压、呼吸、脉搏q1/2h，立即建立静脉通道，予以林格氏液500ml静滴补充血容量，泮托拉唑40mg静推护胃止血，同时予以去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100ml中口服止血，多巴胺静滴升压；嘱急查大便常规+ob试验、查离子组、肾功能、血常规+血型，注意密切追踪检查结果。
19：00消化科医师查看病人后指示：根据患者发病情况，同意目前诊断及目前**，**上建议积极扩容、止血、抗休克**，必要时输血**，如出血不止可请外科会诊；控制入水量，避免心力衰竭加重；加强抑酸**，病情好转后需进一步检查明确**，消化科随诊。
急查大便常规+ob示：大便呈红褐色，形状软便，隐血试验阳性（++血常规回报：中性粒细胞百分率94.
8%，红细胞计数3.01×10^12/l，血红蛋白浓度96g/l，红细胞压积33.1%，平均红细胞血红蛋白浓度290g/l，血小板92×10^9/l；血型：
o型；离子组未见明显异常；血糖8.55mmol/l，尿素氮32.83mmol/l，肌酐240.
70μmol/l，尿酸590.00μmol/l，光抑素c4.10mg/l。
根据消化科会诊意见，再次告知患者家属患者病情危重性，随时可因低血容量休克及心力衰竭、肾功能不全加重猝死，患者家属表示理解。嘱继续予以云南白药口服，蛇毒血凝酶、奥曲肽静滴加强止血；泮托拉唑40mgq12h静推加强抑酸，并予以浓缩红细胞1.5u静滴。
经近一小时抢救后，患者病情逐渐稳定，查体：血压80/60mmhg，心率96次/分，血氧饱和度84%，呼吸22次/分。但患者目前病情仍较危重，随时可因再次出血及心力衰竭、肾功能不全加重而死亡，继续密切观察患者病情变化。
本次参加抢救医生：主任医师、主治医师、医师；抢救**。
抢救记录。
患者予5：10突发意识丧失，心电监护上呈一直线，立即予胸外按压，气囊辅助通气，间断吸痰，查大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，考虑心脏骤停，立即予肾上腺素2mg、阿托品1mg、可达龙300mg静推，多巴胺升压，5：15，再次予肾上腺素2mg、阿托品1mg静推，后心电监护上提示室颤，立即予电复律，心电监护上仍显示一条直线，偶有微弱电活动，心音消失，测血压0/0mmhg,予纳洛酮兴奋呼吸，碳酸氢钠纠酸，并持续胸外按压，反复静推肾上腺素，患者意识一直丧失，大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，神经反射消失，予５：
４宣布临床死亡，死亡原因：心脏猝死。死亡诊断：
１.高血压病２级（极高危）心脏扩大快速房颤心功能３－４级高血压肾病心包积液 ２.肺癌？
３.上消化道大出血。本次参加抢救医生：
死亡病例讨论记录。
时间：2024年11月22日11：00
地点：参加人员：
主持人：病历报告人：
病历摘要：患者黄喜罗，男，７５岁，因“活动后胸闷、气促伴双下肢浮肿1月余”入院，入院后完善相关检查，化验单回报示：血常规：
n%92.2、l0.34、rbc3.
84、hgb119；电解质：k3.42、na133.
5、cl94.30、glu7.39、bun30.
90、grea256.30、ua744。胸腔彩超示：
左侧胸腔积液；心脏彩超示：心包积液。床旁心电图示：
房颤。胸部正侧位片放射回报：１.
双上中下肺野佈满粟粒状影，肺泡癌？２.心脏扩大考虑心包积液。
ct回报：1、两肺弥漫性病变，并纵隔淋巴结增大，部分呈融合趋势。2、心影增大，心包大量积液，提示心衰。
3、左侧胸腔积液。4、肝内多发低密度影，考虑囊肿。入院后予内科一级护理，陪护，告病重，测bptid，低盐低脂饮食，积极予阿司匹林肠溶片抗血栓、阿托伐他汀钙片降脂、呋塞米及螺内酯利尿降压、曲美他嗪改善心肌能量代谢、桂哌齐特改善循环、予哌拉西林钠他唑巴坦钠控制感染、记24小时尿量等对症支持**，心功能得到改善，但仍有阵发性气促。
于2024年11月16日出现排柏油样便，出现血压下降，考虑上消化道大出血，经积极制酸护胃、止血、输血、扩容等**后，血压上升，乏力明显减轻，未继续排黑便。11月17日患者于5：10突发意识丧失，心电监护上呈一直线，立即予胸外按压，气囊辅助通气，间断吸痰，查大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，考虑心脏骤停，经积极抢救无效，于５：
４宣布临床死亡，死亡原因：心脏猝死。
发言人：（全名及职称）
黄磊医师：患者年老，心包积液，心功能衰竭，进行性呼吸困难不排除肺癌，加之出现上消化道大出血，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭及肾功能衰竭，故多脏器功能衰竭而死亡。
王玲医师：慢性心功能衰竭老年患者，进行性呼吸困难不排除肺癌，后出现上消化道大出血出现失血性休克，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭及肾功能衰竭，多脏器功能衰竭。11月17日患者于5：
10突发意识丧失出现心源性猝死，虽经积极抢救，无效死亡，属正常死亡。
吴思亮医师：患者１.高血压病２级（极高危）心脏扩大快速房颤心功能３－４级高血压肾病心包积液 ２.
上消化道大出血诊断明确，患者进行性呼吸困难，结合肺部ｃｔ近一个月两肺弥漫性病变进展快，并纵隔淋巴结增大，部分呈融合趋势，考虑肺癌可能性大。患者心功能不全，后出现上消化道大出血出现失血性休克，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭及肾功能衰竭，多脏器功能衰竭11月17日患者于5：10突发意识丧失出现心源性猝死，抢救及时到位，属正常死亡。
死亡原因为心脏骤停，骤停原因考虑1.高心病心力衰竭，患者长期心衰，加之心包积液，缺血缺氧，心肌受损，2.进行性呼吸困难，呼吸功能进行性下降，缺氧加重。
３.上消化道大出血失血性休克增加心脏骤停的风险。
讨论总结意见：
科主任彭筱平副主任医师：患者诊断１.高血压病２级（极高危）心脏扩大快速房颤心功能３－４级高血压肾病心包积液 ２.
上消化道大出血诊断明确，同意刘医师、吴医师意见，考虑肺癌可能性大。心源性猝死原因考虑1.高心病心力衰竭，患者长期心衰，加之心包积液，缺血缺氧，心肌受损，2.
进行性呼吸困难，不排除肺癌，缺氧加重。３.上消化道大出血失血性休克增加心脏骤停的风险。
抢救及时到位，属正常死亡。患者16号出现发热，考虑消化道大出血后吸收热可能，但不排除肺部感染再发可能，加上上消化道大出血，进一步加重心功能损害，增加猝死风险。
最后诊断：１.高血压病２级（极高危）
心脏扩大 快速房颤心功能３－４级
高血压肾病
心包积液 ２.肺癌。
３.上消化道大出血。
死亡原因：心源性猝死。
经验教训：更加重视病情追踪观察及分析，加强护理查房及观察病情，加强宣教工作使患者家属更配合观察病情**疾病。
记录人：死亡记录。
2024年2月6日 10:00
患者***女性，29岁。
入院日期：2024年12月01日15时47分。
死亡日期：2024年2月6日3时10分。
住院天数：67天。
入院情况：患者因“双侧胸肋及背部间断性疼痛10余天”入院，入院时症见：神清，精神差，消瘦，双侧胸肋及背部间断性针刺样疼痛，右侧为甚，偶感胸闷气促，口干，乏力，纳差，腹胀大，未诉恶寒发热，二便可，夜寐差，寐时头汗出，已有两月未来月经，平时月经正常。
体查：t：36.
5℃p：84次/分r：20次/分bp：
130/90mmhg，神清，神差，形体消瘦，面色苍白。全身**黏膜及巩膜未见明显黄染，无淤点淤斑，右侧锁骨上窝可扪及浅表淋巴结肿大，无压痛，未见蜘蛛痣，肝掌（-）胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
全腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹部可触及散在包块，最大一约12*18cm大小包块，质硬，不可推动，无红肿瘘道，有触痛，肝脾无法触及，移动性浊音（－）肠鸣音减弱，下腹部可见一长约15cm手术疤痕，疤痕暗红色。背部肋骨有压痛，四肢无畸形，双下肢无水肿，舌红苔薄黄、脉弦细数。腹部ct（2011.
10.20，市一医院）：１考虑肝内多发恶性占位，以转移瘤、纤维板障型肝ca或肉瘤可能性大。
２.盆腔间隙积液。3.
子宫体部病变待排，建议结合临床进一步检查及随访复查。4.右下肺结节，考虑转移瘤；双肺ct(2011.
10.22，市一医院）：两肺多发结节，结合临床，考虑转移瘤。
各种病程记录
下列内容包括阶段小结 记录 记录 转出记录 转入记录 疑难病例讨论记录 术前讨论记录 术前小结 手术记录 术后首次病程记录 有创诊疗操作记录 抢救记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。2012 02 09 09 30阶段小...
1首次病程记录
姓名 钟方友性别 男年龄 64岁费别 医疗付款方式住院号 入院日期 2015 1 14 一 病例特点 1 患者钟方友性别 男年龄 64岁 因 腰部疼痛并放射至左下肢疼痛3天 入院 2 病史 现病史 3天前无明显诱因出现腰部疼痛，放射至左下肢疼痛，无麻木。负重或长期弯腰后感疼痛加剧，无双下肢浮肿，行走...
各种节气放假通知怎么写
节气指二十四时节和气候，是中国古代订立的一种用来指导农事的补充历法，是汉族劳动人民长期经验的积累和智慧的结晶。本文是小编为大家整理的节气放假通知，仅供参考。节气放假通知篇一 各校区 部门 值清明节来临之际，根据国家法定节假日规定，结合我公司实际情况，公司现将20xx年清明节放假事项安排如下 1 放假...