1首次病程记录

发布 2022-10-29 01:23:28 阅读 2477

姓名:钟方友性别:男年龄:64岁费别: 医疗付款方式住院号:

入院日期:2015-1-14

一、病例特点:

1、患者钟方友性别:男年龄:64岁 ,因“腰部疼痛并放射至左下肢疼痛3天 ”入院;

2、病史:现病史:3天前无明显诱因出现腰部疼痛,放射至左下肢疼痛,无麻木。

负重或长期弯腰后感疼痛加剧,无双下肢浮肿,行走基本正常。未做**,今患者为求进一步详细**就诊于我院,门诊以“腰椎病。”收入我科住院**,近期患者精神饮食及睡眠可,大小便无明显异常,体重增减不明显。

3、查体: t37.0℃,p80次/分,r18次/分,bp130/80mmhg;心肺腹部未见异常。

4、专科情况:双肺呼吸音粗,无干湿罗音,步入病房,行走无跛行,腰椎压痛。活动时疼痛明显加重,直腿抬高试验(-)加强试验(-)双下肢未见明显红肿,未见内外翻畸形,双膝浮髌试验阴性,内外侧应力实验阴性,双下肢肌力及肌张力正常,等粗等长,未见静脉曲张,足背动脉搏动良好,远端血运感觉既活动可。

5、辅助检查:腰椎片:1:胸腰椎退行性改变骨盆片提示:左髋关节外侧骨质增生腹部b超提示:双肾结石。

二、诊断及诊断依据:

诊断:1.腰痛原因:腰椎间盘突出、腰椎骨性关节炎。

诊断依据:1、患者钟方友性别:男年龄:64岁 ,因“腰部疼痛并放射至左下肢疼痛3天 ”入院;

2、病史: 3天前无明显诱因出现腰部疼痛,放射至左下肢疼痛,无麻木。负重或长期弯腰后感疼痛加剧,无双下肢浮肿,行走基本正常。

未做**,今患者为求进一步详细**就诊于我院,门诊以“腰椎病。”收入我科住院**,近期患者精神饮食及睡眠可,大小便无明显异常,体重增减不明显。

3、查体: t37.0℃,p80次/分,r18次/分,bp130/80mmhg;

4、专科情况:双肺呼吸音粗,无干湿罗音,步入病房,行走无跛行,腰椎压痛。活动时疼痛明显加重,直腿抬高试验(-)加强试验(-)双下肢未见明显红肿,未见内外翻畸形,双膝浮髌试验阴性,内外侧应力实验阴性,双下肢肌力及肌张力正常,等粗等长,未见静脉曲张,足背动脉搏动良好,远端血运感觉既活动可。

5 辅助检查:腰椎片:1:胸腰椎退行性改变骨盆片提示:左髋关节外侧骨质增生腹部b超提示:双肾结石。

三、鉴别诊断:强直性脊柱炎。

2. 暂予改善循环,止痛,中药封包,电针等对症处理;

3.待上级医师查房后进一步指导**。

记录者: 杨茂。

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