申请医疗机构名称额济纳旗蒙医医院（章）
法定代表人贺西格达来 （章）
主要负责人）
登记号 -医疗机构**)
申请日期 2023年 4 月 16日。
中华人民共和国卫生部制。
填表说明。1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1 医疗机构**按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发《卫生机构（组织）**分类**证》的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象填写要求同4。
6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目**前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
12、表3 ****人员指从事运动**、作业**、言语**、物理因子**和传统****的人员。
13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.
14、表5 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数。15、.表5 床位周转次数计算公式：
出院人数。平均开放病床数。
16、表5 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数。
实际开放总床日数。
17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数。
门诊医疗费用包括：**费、药费、检查**费等门诊收入。
18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数。
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日。
表1医疗机构简况。
表3-1人员情况（一）
表3-2人员情况（二）
表4仪器设备情况。
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
表5 上一年度业务工作概况。
表6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见。
表7校验结论登记事项。
表8核准校验事项。表9
医疗机构执业情况效验总结
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医疗机构执业情况效验总结 医务室
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2023年医疗机构规划书
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