一：安全目标。
提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查八对。
提高病房与门诊药房的安全性。
建立和完善在特殊情况下医务人员的有效沟通，做到正确执行医嘱。
建立临床实验室“危急值”报告制度。
一：安全目标。
1. 提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查八对。
2. 提高病房与门诊药房的安全性。
3. 建立和完善在特殊情况下医务人员的有效沟通，做到正确执行医嘱。
4. 建立临床实验室“危急值”报告制度。
5. 严格防止手术患者、手术部位及手术方式的错误发生。
6. 严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范。
7. 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生。
8. 鼓励主动报告医疗不良事件。
二：实施措施。
1. 提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查八对。
1) 健全与完善患者识别制度，尤其在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查八对制度，至少同时使用两种患者识别方法（不得仅以床号作为识别的依据）。
2) 在实施任何介入或有创、高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者沟通，作为最后确诊的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作；具体由医务科组织实施并定期检查，并将检查情况记录在案。
3) 完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。具体由医务科、护理部组织实施并定期检查，并将检查情况记录在案。
a、急诊与病房、与手术室、与icu之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书。
b、手术（麻醉）与病房、与icu之间流程管理的识别具体措施、交。
接规范与记录文书。
c、产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书。
（4）建立使用“腕带”作为识别标志制度：至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中应使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨别病人的一种手段；并首先在icu、手术室、急诊抢救室等科室中得到实施。
具体由后勤、护理部、医务科组织实施，形成诊疗活动中的常规性措施。
2、提高病房与门诊用药的安全性。
（1）制定病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查等相关规定，存放毒、麻、剧药物管理制度必须加强，并要求按规定完成。
（2）制定病房药柜存放高位药品的规定：高位药品不得与其他药品一起存放，必须单独存放，有醒目标志，高危药品包括：高浓度电解质（氯化钾、磷化钾、超过0.
9%的氯化钠），肌松药，细胞毒化等药品。
3）病区药柜的注射剂、内服药与外用药严格分开放置。
4）开据与执行注射剂的医嘱或处方注意配伍禁忌，加强输液的安全管理，严把药物的配伍禁忌关，控制输液速度、预防输液反应。所有医嘱和处方转抄和执行时必须坚持查对原则，认真遵循，门诊处方书写必须工整，减少因字迹不清造成的错发现象，门诊收费处、药房注意核对处方。
5）病房建立药物不良反应登记、上报制度，尤其是对重点药物用药后的观察制度和程序，医生和**知晓观察制度和程序，认真执行，并做好登记。
6）药师至少应为门诊患者提供合理用药的方法和不良反应的服务指导。
7）进一步完善输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，预防输液反应。
3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
1）对紧急抢救极危重的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，**应向医生重复背述，在执行医嘱时有双重检查的要求，事后应准确记录。
2）对接获的口头或**通知的“危急值”或其他重要检查结果时，解惑者必须规范、完整的记录检查结果和报告者的姓名与**，进行确认后可提供医生使用。
4、建立临床实验室“危急值”报告制度。
1）临床实验室根据我院就医患者情况，制定出适合我院的“危急值”报告制度。
2）“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房的部门的危急重症患者。“危急值”项目根据我院实际情况认定，至少应包括血钾、血钙、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如标本的采集、储存、运送、交接、处理规定、并认真落实。
5、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生。
1）建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术所需必要的文件资料与物品（如病历、影响学资料、术中特殊用药等）均已备妥。
2）有术前由手术医师在手术部位作标记的制度与规范，并主动要求患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。
6、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范。
1）制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生管理规范，配制有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障。
2） 制定并落实医护人员在手术操作过程中、使用的无菌医疗器械、手术后的废弃物应当遵循的医院感染控制的基本要求。
7.防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生。
1）认真实施有效的跌倒与压疮防范制度与措施。
2）建立跌倒与压疮的报告与认定制度。
3）做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房在岗**配比为1：0.4.
8.鼓励主动报告医疗不良事件。
1）医院应倡导主动报告医疗不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。
2）积极参加《中华医院协会》自愿、非处罚性的不良时间报告系统。
3）医院形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件，有措施。
4）医院能够将安全信息与医院实际情况相互结合，从医院管理体系上、从运转机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进。
具体措施：一、强化各项查对制度的实施，严格执行三查八对。
1、 转抄的医嘱要做到班班查对，下一班查对上一班，转抄者与核对者均要在电脑医嘱单上签名。
2、 每天总查对医嘱1次，包括床头标记和各种执行卡，并有查对登记本，查对人员均要签全名，（查对登记本包括的项目：各种**执行卡、护理卡、饮食卡、床头卡、生命体征本）。
3、 执行一切医嘱均要严格执行“三查八对”。三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期。
4、 一切药物准备后要有第2人核对，准确无误后方可使用，特别是使用毒、麻、限、剧药及静脉用药，更要反复核对。
5、 清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，瓶盖及药瓶有无松动及裂缝，药液有无变色与沉淀，任何一项不合标准者均不得使用。
6、 给药前，询问患者有无过敏历史，***在使用后要保留安瓿备查，并进行登记。
7、 输血前要经两人查对（查对采血日期；血液有无凝血溶血现象，血袋有无泄露、输血量、供血者血袋上有无姓名与受血者的姓名与血型、交叉配合结果等），并在医嘱单、输血单上签名，输血过程中注意观察反应，血液输完后保留血袋备查，确无问题发生后方可处理。
8、 使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期及灭菌效果指示标记是否达到要求。
具体由护理部组织实施并定期检查，奖检查情况记录在案，发现问题并即使整改。
二、建立使用“腕带”作为识别标志制度。
1、建立特殊病人佩戴“腕带”制度，用于院前急救病人、手术病人、昏迷病人、无自主行为能力的病人、病情危重病人，根据不同种类的病人分颜色佩戴“腕带”，“腕带”分红、黄、绿三色，上记病人的姓名、性别、年龄、诊断，带于左腕部，情况特殊时带于四肢其他各部。
2、红色：用于病情危重病人，所有病危病重病人在告。病危病重时佩带腕部，停时解下，病重病人转科时腕带不解除；
3、黄色：用于手术病人，所有手术病人、无自主行为能力病人，院前急救病人进入医院前佩带绿色腕带，根据病情加带红色的腕带，昏迷病人在清醒时解除，无自主行为能力的病人出院时解除。
三、病房药品存放于保管：
1、 病房小药柜所有药品，只能**住院病人，按医嘱使用，其他人员不得私自取用；
2、 病房小药柜，应制定专人管理，负责领药和保管工作并按季盘库；
3、 各病房基数药品由**长制定专人专柜保管，基数药品的品种及数量要与药房组长商定，清单一式两联，病房、药房分别存档，基数药品如需要更改时调整时，需双方负责人同时签字；
4、 药品应按品种、规格、剂型、用途或储存要求分类和存放：①不同性质的药品不能混放，药品与非药品，内服药与外用药，易串味药品与一般药品应严格分开存放；②病区药柜的注射剂、内服药与外用药严格分开放置，包装易混淆的药品也应分开存放；特殊管理药品应专柜存放；③高危药品不得与其他药品混合存放，必须单独存放，有醒目标志，高危药品包括：高浓度电解质（氯化钾、磷化钾、超过0.
9%的氯化钠），肌松药，细胞毒化等药品；
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