为进一步指导医疗机构做好手足口病诊疗工作，根据手足口病诊疗进展，国家卫生健康委员会办公厅研究制定了《手足口病诊疗指南（2018 年版）》。
手足口病（hnd foot nd mouth di，hfmd）是由肠道病毒（e***ev）感染引起的一种儿童常见传染病，5岁以下儿童多发。手足口病是全球性疾病，我国各地全年均有发生，发病率为***0万～**0万，近年报告病死率在6.46/10万～**0万之间。
为进一步规范和加强手足口病的临床管理，降低重症手足口病病死率，有效推进手足口病诊疗工作，根据手足口病诊疗新进展制定本指南。《手足口病诊疗指南（2010版）》和《肠道病毒71型（ev71）感染重症病例临床救治专家共识》同时废止。
一、病原学。
肠道病毒属于小rna病毒科肠道病毒属。手足口病由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒（c***cv）a组型和b组型，埃可病毒（ehoviru）的部分血清型和肠道病毒71型（e***a71，ev-a71）等，其中以cv-a16和ev-a71最为常见，重症及死亡病例多由ev-a71所致。近年部分地区cv-a6、cv-a10有增多趋势。
肠道病毒各型之间无交叉免疫力。
二、流行病学。
（一）传染源。
患儿和隐**染者为主要传染源，手足口病隐**染率高。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。
（二）传播途径。
密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。
（三）易感人群。
婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。
三、发病机制及病理改变。
（一） 发病机制。
肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合，其中ev-a71和cv-a16的主要病毒受体为人类清道夫受体b2 （humn vngr rtor l b2，scarb2）和p选择素糖蛋白配体-1（p-ltin **lignd-1，psgl-1）等。病毒和受体结合后经细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞浆内**壳、转录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到**及黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等，引起相应组织和器官发生一系列炎症反应，导致相应的临床表现。
少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及il-10、il-13、ifn-等炎性介质大量释放引起心肺衰竭。
神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。
（二）病理改变。
死亡病例尸检和组织病理检查发现：淋巴细胞变性坏死，以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主；神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；肺部主要表现为肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；还可出现心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。
四、临床表现。
五、辅助检查。
（一）实验室检查。
1.血常规及c反应蛋白（crp） 多数病例白细胞计数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及crp可升高。
2.血生化部分病例丙氨酸氨基转移酶（alt）、天门冬氨酸氨基转移酶（ast）、肌酸激酶同工酶（ck-mb）轻度升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。
3.脑脊液神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。
4.血气分析呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒等。
5.病原学及血清学临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒igm抗体阳性。
恢复期血清cv-a16、ev-a71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。
（二）影像学检查。
1.影像学轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症。
患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。
2.颅脑ct和/或mri 颅脑ct检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者mri检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长t1长t2信号。
并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长t1长t2信号。
（三）心电图。
可见窦性心动过速或过缓，q-t间期延长，st-t改变。
（四）脑电图。
神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。
（五）超声心**。
重症患儿可出现心肌收缩和/或舒张功能减低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。
六、诊断标准。
结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。
七、需要与那些疾病鉴别。
（1）其他儿童出疹性疾病。
普通病例需与丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别；cv-a6 或 cv-a10 所致大疱性皮疹需与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。
（2）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。
由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、eb 病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应当结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是 ev-a71 的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果作出诊断。
（3）脊髓灰质炎。
重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第 2 周退热前或退热过程**现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。
（4）肺炎。
重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。
八、重症病例的早期识别。
重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期，阻止发展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和ev-a71感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：
1.持续高热体温大于39℃，常规退热效果不佳；
2.神经系统表现出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；
3.呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过30～40次/分；
4.循环功能障碍心率增快（〉160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、**发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（〉2秒）；
5.外周血白细胞计数升高外周血白细胞计数g;15109/l，除外其他感染因素；
6.血糖升高出现应激性高血糖，血糖〉**l；
7.血乳酸升高出现循环功能障碍时，通常血乳酸g;**l，其升高程度可作为判断预后的参考指标。
九、**。（一）一般**。
普通病例门诊**。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和**护理。
积极控制高热。体温超过38.5℃者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物**。
常用药物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg次）；对乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg次）；两次用药的最短间隔时间为6小时。
保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达**肌肉注射，0.
1～0.3mg/（kg次），体重＜40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重〉40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3～0.
5mg/（kg次），最大剂量不超过10mg/次，注射速度1～**需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。
（二）****。
目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物**。
（三）液体**。
重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量60～80ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5～3.3ml/（kgh），注意维持血压稳定。
休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水5～10ml/（kg次）进行液体复苏，15～30分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。
有条件的医疗机构可依据中心静脉压（cvp）、动脉血压（abp）等指导补液。
（四）降颅压。
常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.25～1.0g/（kg次），每4～8小时1次，20～30min快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每2～4小时1次。
严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米1～2mg/kg静脉注射。
（五）血管活性药物。
第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农，负荷量50～75mu;g/kg，15分钟输注完毕，维持量从0.25mu;g/（kgmin）起始，逐步调整剂量，最大可达1mu;g/（kgmin），一般不超过72h。
高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下（具体血压值见表1），可用酚妥拉明1～20mu;g/（kgmin），或硝普钠0.5～5mu;g/（kgmin），由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监测血压等生命体征。
第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物**，如：多巴胺5～20mu;g/（kgmin）、去甲肾上腺素0.05～2mu;g/（kgmin）、肾上腺素0.
05～2mu;g/（kgmin）或多巴酚丁胺2.5～20mu;g/（kgmin）等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。
手足口病诊疗指南 2023年版
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一 诊断标准。结合流行病学史 临床表现和病原学检查作出诊断。一 临床诊断病例。1.流行病学史常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。2.临床表现符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需...