医疗质量管理和持续改进实施方案

为进一步保障患者权益，提高医疗质量，落实患者安全目标，规范医务人员行为，持续改进医疗质量管理，特制定本方案。

一、医疗质量管理组织。

1、建立院、科两级医疗质量管理组织，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

2、医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改建立多部门医疗质量管理协调机制。

二、全程医疗质量与安全管理和持续改进。

1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

2、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

3、强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。

4、认真执行医疗质量和医疗安全的17项核心制度，实行医疗质量责任追究制。

5、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。

三、医疗技术管理。

1、医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。

2、医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。

4、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

四、主要专业部门医疗质量管理与持续改进。

一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案。

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。

诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查**计划及方案调整、分析在病历中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障**安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、**恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十七项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。

科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实**医师负责制。

考核方法及改进措施：严格执行《**医师查房制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的**医师负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对运行病历及终末病案进行检查、评价。

检查标准4：规范**，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物**指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理制度》，规范科室抗菌药物的使用，由医院抗菌药物临床应用管理专家小组制定相应的检查方案进行督查，有相关督查结果及整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重患者抢救流程，规范**医师报告和职责，提高抢救成功率；严格。

执行并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重患者抢救流程，加强急危重患者抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率需≥80%。规范**医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度。

并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗相关制度管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。

要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，**方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估制度》，由中级以上资质主管医师审核填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。

整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、**、手术计划及方案调整、分析在病历中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。

由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、术前风险评估、术前查对、手术安全核查制度、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：

手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节质量控制力度，落实大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知、术前风险评估、手术安全核查等制度，要求全面、细致，病历中详细准确记录。

检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点是术前、术后探视及麻醉风险评估制度，针对不同麻醉要求和患者具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障**安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、**恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十七项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。

科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6:落实**医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《**医师查房制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的**负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对运行病历及终末病案进行检查、落实。

检查标准7:规范**，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物**指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理制度》，规范科室内抗菌药物应用，由医院抗菌药物临床应用管理专家小组制定相应的检查方案进行督查，有相关督查结果及整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准8:有危重患者抢救流程，规范**医师报告和职责，提高抢救成功率；严格。

执行并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重患者抢救流程，加强急危重患者抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范**医师报告和职责，以及不良事件报告制度。

并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分患者，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。

规定住院患者三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极准备手术，对住院超30天及非计划二次手术的患者重点考核。

三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案。

检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：

1）所有门诊**、划价、收费、取药等服务窗口患者及家属等待时间≤10分钟；

2）门诊常规检验、心电图、超声及急诊放射影像等检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；

3）肝功能、生化、凝血、免疫等检验项目当天上午检查下午出具结果。

改进措施：1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊患者突然增加等紧急情况下处理预案。

2）完善和公示医疗服务收费价目表、**收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。

3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。

4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。

检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

考核方法：1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。

改进措施：1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。

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