2023年2月份医院质量管理委员会综合检查情况通报。
医疗、医技质量考核与持续改进。
一、2023年2月份“危急值”专项检查情况总结及反馈。
1．危急值专项检查情况基本情况： 1月份医务部组织危急值专项检查，共检查科室25个，检查病历64份。危急值报告处理病程记录合格率100%（42/42）；
2．上月问题整改情况：危急值报告处理病程记录欠规范情况已经整改；未发现危急值短时间复查差距大的情况。
3．存在主要问题：个别医生对新修订的2023年版危急值项目范围表中的检验危急值掌握不全面。
4．原因分析及整改措施。
1）科室要进一步加强对医务人员危急值的管理与培训，树立患者安全意识，熟练掌握危急值项目范围，严格执行“危急值”报告制度与流程。
2）职能部门加强检查督导工作。
二、2023年2月危重病人统计分析。
1．医务部抽查13个临床科室93例病危病历，其中神经外科有1例缺少病危讨论记录；职业病科有1例缺少病危讨论记录；其它科室危重病历均有病危讨论记录，参加人员及讨论人员均包含**医师，内容充分、格式规范。
2．整改措施：医务部加强对危重病人的实时监管；缺少病危讨论记录的病历不享受500元奖励，并在医疗质量考核中扣科室综合目标考核分1分。
3．医务部2013.12---2014.02危重病人统计。
4．总院医务部抽查病历病危讨论记录书写情况(2013.12-2014.02)，合格率具体如下：
三、2023年2月份住院日超过30天分析。
1．本部各科室住院超过30天人数及上报人数：
2．东院区住院超过30天（精神科住院超过90天）人数及上报人数：
3．科室上报超过30天患者原因分析：
1）关节骨科上报3例：2例车祸，原因分别为多发性骨折，二次手术；多发伤，合并症较多；车祸后**管理时间长。1例为软组织挫伤严重缺损，经二次手术清创缝合。
2）脊柱外科上报2例：1例为病情复杂经两次手术**后，并发泌尿系感染；1例为原发病不明原因发热需抗炎**。
3）泌尿外科上报1例：1例因工伤致尿道狭窄，需定期接受尿道扩张**，单位建议患者在我可长期疗养。
4）肾内科上报1例：1例为高龄患者，基础疾病较多，合并感染住院，病情易反复。
5）神经外科上报6例：2例为高龄患者，病情重，术后肺部感染，家属对病情恢复要求条件高；1例为脑出血，神经功能恢复缓慢，家属对病情恢复要求条件高；1例为脑出血，患者一般情况差，肺部感染加重，并发胸腔积液；1例为工伤，神经系统恢复慢，家属拒绝出院或转院；2例为患者高龄，病情重，病程长，神经恢复缓慢合并感染，家属对病情恢复要求条件高。
6）icu上报3例：2例病情危重合并肺部感染 ；1例病情危重。
7）心胸外科上报1例：1例患者为多发伤，因纠纷未处理好拒绝出院。
8）血液内科上报1例：1例患者一般情况差合并肺部真菌混合感染。
9）呼吸内科上报1例：患者病情危重，呼吸机辅助通气后间断脱机。
10）普外科上报1例：高龄患者，基础疾病多，术中因等待病理结果且有手术禁忌证拖延手术时间，住院期间二次手术**。
11）职业病科上报7例：其中5例均系职业病“矽肺并感染”入院，长期反复住院**，每3个月单位周转报销1次。1例患者因“右肺癌、左肾癌”入院，系恶性肿瘤晚期，不能行放化疗，消瘦明显，纳差乏力，长期口服靶向**药物并增强免疫力，间断抗炎平喘**，住院疗程长。
1例因“纵膈型肺鳞癌ct4n3m0、气管支架植入术后、放化疗后”入院，恶性肿瘤晚期，行气管支架术后，排痰不畅，感染不易控制，抗炎疗程长，造成病情反复，**时间长。
12）东区骨外科上报3例：1例因“右胫骨骨折（中上段、粉碎性）、多处皮（双小腿）”入院，系车祸伤，右胫骨骨折，术后恢复较慢。1例患者因“左上臂划伤后伤口化脓、肿痛2周”入院，入院后行左上臂脓肿切开引流术，创面深，感染重，创面愈合慢，住院时间长。
1例患者因“左肩关节脱位、左肩关节盂骨折、头皮裂伤（左前额）”入院，该老年病人系车祸伤，左肩关节脱位并关节盂骨折，伤后恢复慢，且合并左耳鸣等症状，现正在行高压氧**。
13）烧伤科上报1例：患者因“双手、双足电接触伤1小时”入院，因工受伤，创面深，创面愈合所需时间长。患方与用工方未达成协议，有关鉴定工作未完成，单位不能及时前来结算。
14）放疗一科上报3例：1例患者因“食管上段癌”入院，入院后给予局部放疗，放疗周期长，放疗期间出现放射性食管炎，需给予对症处理，并且放疗期间需密切观察，预防局部肿瘤出血及憋喘。1例患者因“喉癌术后残留”入院，给予局部瘤床调强适形放疗，放疗期间患者出现咽部疼痛、干涩，给予维生素及激素静滴改善症状，患者行局部放疗，放疗周期长，因此住院时间长。
1例因“食管癌术后”入院，食管癌放疗后**，给予局部**瘤灶调强适形放疗，放疗期间患者出现咽部疼痛，给予维生素及激素静滴改善症状，患者行局部放疗，放疗周期长，因此住院时间长。
15）老年**科上报1例：患者因“脑外伤后精神障碍30年、右侧肢体活动不灵6月”以“脑外伤后精神障碍和脑梗塞”入院，住院期间，精神病发作，给予相应**，后病情逐渐好转。现给予改善脑循环、营养神经和**精神病的药物及****，患者生活不能自理，且患者精神病未得到完全控制，继续住院诊疗。
16）精神二科上报1例：患者因“偏执型精神**症”入院，患者医保卡丢失，未能及时补办，无法正常结账，致使长期住院。
17）东区普外科上报1例：患者因“右背部刀砍伤”入院，诊断为背部软组织砍伤，为因公受伤，目前病情稳定，背部刀伤已基本愈合，右膝关节磁共振检查提示半月板损伤，家属在联系进一步请上级医院会诊及检查，且尚未完成有关鉴定工作，单位不能及时前来结算。继续与病人及其单位沟通，督促出院结算。
4．综合原因分析及整改措施。
1）车祸（4例）、工伤（4例）患者因纠纷尚未解决，院前及住院期间医患沟通不良，患者及家属不能及时出院或转院，患者病情恢复较慢；对此需要加强医患沟通，加强对工伤、车祸病人的**、护理，应积极动员患者转往济。
二、济三、三十七社区服务中心**病房或回当地矿处医院进行**。
2）因病情复杂患者（19例），因病患者高龄，基础疾病多，病情重，对此应加强管理，积极**原发病和基础疾病，科里组织病情讨论加强对这类患者的重视，必要时提请全院大会诊或提请上级医院专家会诊或及时转入上级医院。
3）患者在住院期间出现医院感染（5例），使**周期延长。科室应完善**方案，加强消毒隔离和医院感染的控制，积极预防院内感染发生。
4）神经功能恢复慢，配合****，患者家属对病情要求高，科室管床医师、科主任、**长应加强对患者的护理，积极促进患者病情的**。普及预防保健知识，消除家长对疾病的恐惧心理。
5）.本月住院超过30天患者较多的科室是职业病科7例，神经外科6例，关节骨科、icu各4例，科室主任应加强管理，作为科主任查房的重点，职能部门加强监管，院领导业务查房应重点关注，协助科室降低住院超过30天患者病例数。
6）本月本部上报率20/25=80%；东院区上报率17/20=85%
通过对各科室上报的住院天数超过30天的原因分析，绘制鱼骨图如下：
住院超过30天患者统计（2013.2-2014.2）
由上表可以看出，住院超30天病人数2023年12月份至2023年2月份逐步下降，经各科室及医务部督导监管有成效。
四、医嘱制度、出院记录专项督导。
1．与1月份检查结果比较：本次检查中1月份病历医嘱制度和出院记录出现问题的科室大部分情况有明显改善。2月份抽查运行及终末病历260份，其中医嘱合格率98% (1月份：
98%)，出院记录合格率96.7%（1月份：96%），48小时内完成率99.
3%（1月份：100%），较上个月有明显改善。各科室情况如下图：
具体情况如下：
1）医嘱制度：
医嘱制度执行较好科室：本部有耳鼻喉科、眼科、关节骨科、泌尿外科、脊柱外科、胸外科、儿科、**、产科、内分泌科、呼吸内科、肾内科、消化内科、心内科、神经内科、急诊科；东区有精神二科、放疗一科、放疗二科、放疗三科、老年病科、感染科、妇产科。
医嘱有问题的科室：本部有创伤骨科、普外科、肝胆外科、icu、神经外科；东区有普外科、外科、精神一科、职业病科。主要问题是医师对长期或临时医嘱未做到上下封签字。
2）出院记录情况：
出院记录内容完整，能在患者出院后48小时内完成，出院医嘱内容具体有指导意义。执行较好科室本部耳鼻喉科、关节外科、泌尿外科、脊柱骨科、肝胆外科、胸外科、icu、儿科、**、产科、内分泌科、呼吸内科、肾内科、消化内科、心内科、神经内科；东区有精神一科、精神二科、放疗一科、放疗二科、放疗三科、感染科、普外科、外科、妇产科、老年病科。
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