一、主要成绩。
一）、质控科主要工作。
1、在罗裕广副院长带领下，医务科和质控科继续加强和改进医务查房，采取听**、跟查房方式，实时督促科室和住院医师落实核心制度，规范诊疗行为。坚持协同医务科、护理部、药剂科、科教科、院感科、社保办加强医疗质控工作。
年10月18日召开了病历质控座谈会。座谈会上与会者都很踊跃发言，罗裕广副院长、医务科余玉银副主任参加了会议并讲话。罗裕广副院长指出：
对各位病历质控人员的工作表示肯定；正如各位所提到的，病历质量问题依然很多，质控科想了很多办法，但收效并未令人满意，关键还是执行力不够，今后将更严格管理，例如，不胜任病区病历书写工作的医师，可以调到门急诊、下伸网点工作；病历质量关键是科室主任，特别是病历首页空项。
年11月8日召开了第三季度医疗质控总结分析会，总结分析了第二季度成绩、主要存在问题，提出了以下三个主要方面等整改意见：
1）、坚持贯彻执行质控工作方针：培训新人，熟悉流程；各尽职责，层层把关；加强检查，及时整改。
2）、强调了各部门、各科室要进一步明确医疗质控三个概念：a、质量就是符合要求+符合规范。医疗质量就是符合形势要。
求(如“三好一满意”、“阳光用药”、社保要求、教学医院要求等)，同时符合《细则》。
b、质量管理就是能够回答谁管？（管理组织）、管什么？（人员职责）、怎么管？（措施）、目标是？（指标）。同时有真实、完整、规范的资料证明（记录你所做的）。
c、质量持续改进就是pdca,同时有真实、完整、规范的资料证明。pdca为优秀，pdc为良好、pd为合格、pd全无或仅有p为不合格。
3）、认真学习卫生部2023年版《二级综合医院评审标准》及其实施细则，把标准变成我们的工作规范，把工作规范变成我们的工作习惯。实施全面质量管理的同时，把工作重点放在科室、放在环节质控、放在质量教育上。学习运用pdca和追踪检查法进行。
质量管理督查。确实提高质控资料记录的及时性、真实性、规范性。
年11月份，进一步加强病历质量管理和病案管理工作。增加刘海燕、董结芬医生等对归档病历质控并及时反馈有关科室和责任医生；质控科在电子邮箱上传了《协和林进教授医生的训练从写病历开始》《合格良好优秀病案标准》《新疆乌鲁木齐一医院丢失病人病历法院判陪8万》《患癌患者析医疗弊端医患供不应求或致医生麻木》等文章，要求各科室学习。
年12月份，和住院部各科室主任、部分专科医生**了临床路径管理问题；广泛征求意见修改了《大良医院病案质量管理奖罚制度》；对今年新进医务人员进行《医疗质量及持续改进》
岗前培训；协助科教科进行病历书写评比工作，培训稿《现病史诊断鉴别诊断诊疗计划书写》给实习生、住院医师指导。
二）、各科室医疗质控工作亮点。
1、各科室文件管理规范性均得到改善和提高，医技科室普遍比临床科室做得较好。
2、各科室落实持续改进工作均有进步，每月均有有质控活动记录等，其中icu、外一科、**、内二科、**科较为及时和认真。许羽主任、龙嘉玲主任、杨小梅副主任医师、各位病历质控医生等，对医疗质量管理、病案质量管理方面提出了很多宝贵意见，有的已经被采纳应用。
3、门急诊提高了质控意识，明确了区分了门诊管理和急诊管理工作，检查申请单书写规范有明显改进。
4、icu质控工作有创新，按照《细则》要求，开展电脑《icu疾病严重程度评估(apacheⅱ)》apacheⅱ--急性生理、年龄和慢性病评分(a系统，它包括3个要素：①12个生理参数异常分；②年龄增加分；③慢性病健康状态异常分。)。
经过设计、试用、实施阶段，现已常规运用，这是在医院还没要求实施，信息系统尚未开通的情景下完成的，是主动工作的好榜样。
5、门诊西药房有效实行了，主诊医生必须在每张处方上书写患者手机或**号码。这是我院继“注射用药病人必须书写门诊病历”后，快速、有效、无条件执行“关卡”作用的又一个好例子。二、存在问题及初步分析。
一）、质控科、各科室执行力都还不够，工作方式方法有待进一步改进。如门诊病历质控不到位、住院医师培养不够、医生运行病历自查流于形式等；某些制度不完善，如科室运行病历自查，针对性抽查未到位，没有从根本上督促临床医师及时改进等；部分科室对医院制定的质控要求落实不到位，核心制度不落实（如**查房制度）。人力资源配置不合理是主要原因。
二）、部分科室质控小组未能积极主动开展质控工作，科室领导、高职称和高年资医生没有充分起到质量模范带头作用。有的科室质控工作思路不太清晰、质量管理不达到常规化，持续改进不及时、无针对性和实效性；质控资料记录及存档未达到及时、真实、完整、规范。分配方案导向、把关不严是主要原因。
三）、临床路径管理有待深入开展，单病种质量管理尚未实施。主要是医院层面，尤其是质控科的责任。
三、今后整改意见。
一）、坚持贯彻执行质控工作方针：培训新人，熟悉流程；各尽职责，层层把关；加强检查，及时整改。
二）、增强质控意识，提高执行力。（三）、做好2023年质控工作计划。
质控科。2023年1月24日。
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