1 胃镜操作心得

钟德金。一）进镜方法。

1、左手持内镜的操作部，以虎口及腕部的力量撑住内镜，仅以左手无名指及小指持握内镜操作部，不要抓持过紧，抓持过紧会影响操作的灵活性；以左手的拇指和中指及无名指调节大小旋钮，两指配合保持旋钮的稳定性，以防止图像晃动而影响观察（调整小旋钮时视野的晃动幅度很大，可以用旋转镜身替代）；左手中指用来控制给水、给气，左手食指控制吸引按钮，同时控制冻结图像以及解除冻结；右手持软管部，控制内镜的进退，当左手旋转操作部时，右手不可握持过紧，否则镜身前端无法旋转；如果要向左右方向旋转，也可暂时用右手旋转。

2、右手抓持镜身应不小于15cm，以20～30cm为宜；胃镜插入食管前，握持胃镜软管部的右手不必更换位置；抓持过短会导致内镜刚刚进入食道时，右手已经抵住口垫，不得不倒手换镜，这样会使刚刚进入食道的胃镜脱出来；握持较长的软管部的另一个优点是，即使在口腔或咽部存在未能预料的抵抗，因为内镜自身具有弯曲度和弹性，也能防止给被检者带来痛苦和危险的发生。循腔进镜有2个技巧：a、尽可能沿小弯侧前进，痛苦小，到达幽门镜身短；b、前进时右手把镜身轻微向舌面方向推压，患者不适反应小。

3、胃镜通过舌根后即可看到会厌软骨，偶尔可见声带，食管入口通常处于关闭状态（食管开口位于杓状会厌襞中的两个小角软骨之间的后方），患者一般取左侧卧位，内镜前多数自然从下咽部左侧进入，应以左侧梨状隐窝为目标推动内镜前进，从左侧楔状结节的背侧间隙开始向**(顺时针方向)边旋转边轻轻插入，很容易进入食管入口。插入食管入口的过程中，手下会感知到轻微阻力，通过后术者会有“落空感”。但是并不是真正的进入梨状窝，只是内镜稍向杓状会厌襞的左侧缘倾斜即可( 指向杓状会厌襞中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结节)，内镜真的进入梨状窝会没有视野，而梨状窝和食管下段的穿孔（多见于侧视镜操作）占全部穿孔的50%，因此不可过度用力，直接向前推进内镜也是危险的，且不易成功，应该在推进内镜的同时轻轻的向右旋转（左手操作手柄顺时针旋转），右旋之前可以轻轻down。

总结起来就是：左手先慢慢up，看到梨状窝后（多取左侧），左手轻轻down，并有略微右旋的动作（在右侧进镜时稍左旋即可进入），同时右手轻轻推送镜子。

食管开口小角软骨。

4、何时让患者吞咽；一般情况下不用让患者做吞咽动作，直视下插入即可；食管开口位于杓状会厌襞两小角软骨的后方，正常处于关闭状态，插入困难时，要等到内镜前端顶在咽部的时候，右手送镜使内镜前端有一定的阻力后再让患者做吞咽动作，待咽部张开时顺势送内镜入食管；因为吞咽动作引起下咽部肌肉收缩，内镜会被自然的导向正确的方向，同时食管入口部瞬间开启，咽部抵抗感消失，内镜像被吸入一样进入颈部食管。

5、内镜插入食管（距门齿15cm后），即可边注气，观察食管腔有无狭窄及其他病变后，边通过胃镜，一般在距门齿40cm左右（38cm～42cm）可见贲门及上方的齿状线，在贲门开放状态下将胃镜插入胃体，注意：在尚未确定没有食管静脉曲张前绝对不可以吸引粘液，乙肝阳性病人尤其应该注意。

有关食管的几个数值：**食管平均长度约20～25厘米，平均约直径2厘米，食管有三个生理性狭窄区：

第一生理性狭窄区为食管入口处（相当于c6水平），距门齿距离约16-17厘米；

第二狭窄为主a弓及左主支气管横跨食管前壁处，距门齿约26-27厘米；

第三狭窄为食管穿膈处（相当于t11水平），距门齿约40-45厘米；心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米，相当于右心房部位，食管调搏也将电极插至此处。另外，上部胸部食管被后方的椎骨压迫，显示出规律的高低起伏，可以帮助定位食管后壁。

6、进入胃后继续注气，将胃体张开后，在胃体上部可见一弧迹，（反转时较易于观察）其右上方为胃底穹窿部，左下方为胃体部。此时不宜过分充气，否则进入幽门会比较困难。

7、进入胃体：胃镜通过贲门进入胃体腔后，循腔进镜，此时腔在视野的左下方（如前两幅**），可以循大弯侧的纵行皱襞为向导，调节弯角钮向左（左旋镜身）、向下（down）即可使内镜进入胃体。左旋的同时可使操作手柄放平（相当于左旋90度），平行于病人，同时抬高右手，以弥补左旋不足。

刘老师的观点：可以使两个旋钮同时自己的方向打，即大拇指下压两旋钮，这样比较省力。

8、通过胃体：进入胃体后，循腔进镜，此时腔位于视野的右上方（如上图后两幅），最好循大弯侧的纵行皱襞为向导，向右旋转镜身，使内镜恢复常态，手柄变为直立位垂直于病人长轴，至胃体下部后调弯角钮向上（up），胃镜在粘液湖上方沿胃体小弯侧通过，尽量不要浸入粘液湖，使胃镜进入胃窦部。注意：

若在进镜中看到黑色镜身，表示胃镜已经在胃底反转，此时可退镜至贲门下方，调整方向后再插入，不可在胃底过多反转，造成病人不适。

9、胃窦部的通过：牛角胃的胃窦与胃体几乎是直线，进镜十分容易；钩状胃的胃窦和胃体几乎平行，必须强力调节弯角钮向上，推送胃镜才可以进入胃窦（进镜时有可能会看到幽门逐渐远离视野，但是继续进镜就可以进入幽门）；进入胃窦后要使幽门口始终保持在视野的**，以便推进内镜进入球部。

10、幽门与十二指肠的通过：要领：跟住幽门——利用调整旋钮和旋转镜身，使幽门始终保持在视野的**。

在幽门口处于开启状态及胃窦部蠕动正常的情况下，只要对准幽门口进镜，就可以通过幽门；若幽门紧闭，胃窦蠕动又较剧烈时则进入球部较困难，此时嘱病人平静呼吸，调整角钮使胃镜端部正面对准幽门口，并尽量向幽门靠近，只要幽门无病变，在紧贴幽门口同时幽门会自然开启。在幽门开放情况下，通过幽门时，术者会有“落空感”。进入幽门后若无视野，提示胃镜紧贴球部前壁，可稍稍退镜并注气或注水，（右手握住镜身，垂直于病人纵轴防止镜身前端滑出球腔）即可看到球腔四壁。

视野正前方为前壁，上下调整角钮可以观察小弯侧及大弯侧，稍右旋可观察后壁，或者可以在退出时观察后壁。刘老师语录：进入困难者可用敲门法，即在幽门前反复进退胃镜，刺激其植物神经使其以为有食物到来而舒张幽门，则可乘机推进胃镜通过幽门。

11、通过十二指肠上角进入十二指肠降段：胃镜进入球部后，看清十二指肠上角后，此时腔一般在视野的右上方，向右旋转镜身（顺时针转向，一定要充分但是不要过分），并调节角钮向右（左手充分右旋可代替角钮右旋）及向上（up到底并保持固定不变），即可通过十二指肠上角，进入十二指肠降段。旋转的时机：

进镜至十二指肠上角在视野的右侧将要消失的时候，就可以充分右旋加up了，看到光亮处即到。进入降段后继续前进的方法：刘老师语录：

充气的同时向后提拉直镜身，胃镜在胃内拉直的时候就会自动进入降部，注意：若在进入降段前发现有十二指肠球前壁有溃疡，则不要试图进入降段，因为极易引起穿孔，要迅速完成检查，也不要过分充气，以免引起穿孔，可于**后复查时再观察降部。下列是球部的**箭头所指为十二指肠上角。

二）观察方法。

1、十二指肠降段：为环形皱襞，呈典型的小肠管腔结构，注意充分利用调整弯角钮及注气等方法，避免镜面贴壁使视野不清。在常规情况下，上消化道内镜检查的终点为十二指肠降段，若疑有十二指肠乳头病变，前视镜亦可观察乳头的侧面像，但若观察不满意，可更换用十二指肠镜检查。

2、降段四壁的命名：以乳头为定位标准，十二指肠乳头及纵行皱襞所在的一侧为内测壁，其对侧外侧壁，二者之间为前壁和后壁，顺时针方向依次为：内测壁，前壁，外侧壁，后壁。

水平定位也是以十二指肠乳头为标准，平乳头、乳头下（上）××cm水平。下面的十二指肠降段的**的纵行皱壁均在右侧。

3、十二指肠球部：经内镜退至幽门缘，稍稍注气球部前壁即在视野中，调节角钮向上及向右，分别观察球部小弯与后壁，球部的下方即大弯可在幽门口进行观察。提示：

防止镜身自动“滑出”球腔的方法为：1、右手持镜身固定，2、镜身垂直患者人体纵轴以使镜身无法滑出。如下图蓝色箭头所指为前壁，黑色箭头所指为后壁，二者之间分别为前壁及后壁。

4、球部四壁的命名：类似胃部，即前壁（视野左侧）、后壁（视野右侧）、小弯（视野上方）及大弯（视野下方）。

5、胃窦的观察：以幽门为中心，调节弯角钮分别观察胃窦四壁（视野的上、下、左、右分别为胃窦的小弯、大弯、前壁及后壁），即前壁（视野左侧）、后壁（视野右侧）、小弯（视野上方）及大弯（视野下方）；若小弯无法全部窥视，可将胃镜沿大弯侧作反转观察。反转方法：

弯角钮向上，推进胃镜，（进镜与up同时进行）即可反转。观察幽门时不仅要观察各壁是否正常，还要观察幽门启闭运动及是否有十二指肠液反流等功能性改变。幽门方位变化少，较容易观察，但小弯近胃角处有时要反。

6、胃角的观察：胃角是由小弯折叠而成，前视镜观察较困难。在胃窦部可用低位反转法（进镜至胃窦正对幽门尽量使弯角钮向上，推进胃镜即可，进镜与up同时进行），可见两个腔，上方为胃体腔（可见镜身），下方为胃窦腔（可见幽门），交界的切迹即为胃角切迹（如前两图所示），视野的左侧为前壁，右侧为后壁，胃角处为小弯，胃角对侧为大弯，前后壁间距**为5cm左右；当胃镜退至胃体中下部时，可对胃角作正面观察，可见一拱形切迹即为胃角（后两图兰色箭头所指）。

7、胃体的观察：胃体腔类似隧道，下方大弯侧粘膜皱襞走形呈脑回状，上方小弯为胃角的延续部，左右分别为胃体的前壁及后壁，胃体较大可分为上、中、下部，中部又称为垂直部，由于其后壁与胃镜面呈切线关系，因而易遗漏病变，可调整弯角钮向右（右旋镜身）做仔细观察，此时后壁在视野的左侧，大弯侧位于视野的上方。旋转时机：

退镜至底体交界时，当看到大弯皱襞逐渐远离视野的时候即可旋转（此时镜身前端伸直，垂直于大弯所在的平面），右旋或左旋都可以，但是右旋更方便、更舒畅。第一副**为正常观察时的图像，后壁显示不佳；下面八副**顺次显示了左旋过程的图像变化过程，第八附图底体交界后壁位于视野的左下方此时后壁可以充分显示。注意：

右旋时视野逆时针方向旋转，左旋时视野顺时针方向旋转，与内镜的旋转方向相反。

8、胃底、贲门部的观察：在左侧卧位时，胃底与胃体上部交界处位于胃内最低部位，此时有胃液贮留，称为黏液湖。要观察胃底（穹隆部）需作反转观察，有两种方法：

1）、低位反转法：即在胃窦反转观察胃角后，继续推进胃镜镜面即转向胃体腔，轻度右旋后，远远可见贲门，提拉胃镜（看清胃体小弯侧后再提拉胃镜，胃镜前端沿胃体小弯侧提拉至胃底部，小弯侧在视野的上方，大弯粘液湖在视野的下方，这样胃镜前端不会侵到粘液湖中），使镜面接近贲门处，即可观察胃底及贲门；左右旋转观察，不要遗漏镜身后贲门小弯侧；右旋的时机：视野中胃角呈1点－7点位置时候就可以右旋，右旋之前先左旋过胃角后再右旋，此时，视野逆时针方向旋转，胃体小弯侧转至视野的上方，2）、高位反转法：

将胃镜退至胃体上部时，转动镜身向右同时调弯角钮向上，继续推送胃镜，此时胃镜紧贴贲门口处反转，调整角钮即可仔细观察贲门。注意1：反转观察时，左右旋转时要使镜身软管部呈伸直状态，否则镜身处于屈曲状态时旋转，会影响镜身前端的旋转而影响观察；注意2：

反转观察时，视野下方为小弯，上方为大弯，左侧为后壁，右侧为前壁，但是，反转过程中往往会伴有内镜的旋转，因此四周方向会有所改变。下面四幅图四幅图为胃底穹窿，下方的弧形皱壁为底体分界其上方为穹窿部，其下为胃体上段的大弯侧，镜身处与小弯相连，左右分别与胃体的前后壁相连续。注意3：

向后提拉胃镜过程中，可以充分观察胃底贲门即可，不可过分向后提拉以免胃镜脱入食管。注意4：旋转时若感觉旋转不到位而左手无法再进一步旋转，可以改变两手的相对高度（抬高右手放低左手可辅助右旋，抬高左手放低右手可辅助左旋），或者右手旋转镜身，也可以转动身体以便于左手旋转。

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