编号：作业单位作业地点作业内容描述：
是否附安全工作方案□是□否是否附图纸□是□否有效期。
其他附件(危害识别等)：图纸说明：
从___年___月___日___时到___年___月___日___时。
管径、走向、深度、位置。
隔离阀/开关的位置。
参考图号。其他措施。
不采用防护措施的说明：
准备工作检查。
挖掘施工方案已审查通过已确认土壤类型已确定塌方防护措施已对所有施工人员交底。
路障、围栏和警告标志专业技术人员采取手工挖掘定位员工进行了充分的培训。
机具防爆个人防护。
夜间施工安全措施员工清楚坠落风险。
已落实现场安全监督。
已考虑对邻近结构物的影响。
已考虑挖出物的处置已考虑排水方式已准备跨越坑沟的设施。
已确定逃离坑沟的方式和物资。
挖掘机具活动范围是否足够。
已制定紧急状态下的安全措施已确定阻断道路的警示和管制措施。
已准备围栏和警示设施其他：
作业人员和监护人签名本人已阅读许可并且作业人员：确信所有条件都满足。
监护人员：许可证的签批：
作业申请人：
本人在工作开始前，已同工作区域负责人。
讨论了该工作及安全工作方案，并对工作。
年月日时。内容进行了现场检查，该作业的安全措施已落实。
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，同意作业。
作业批准人：
年月日时。受影响相关方共同签署：
单位：确认人：年月日时。
本人确认收到许可证，了解工作对本部。
门的影响，将安排人员对此项工作给予。
单位：确认人：年月日。
关注，并和相关各方保持联系。
时。许可证的延期：(许可证有效期为一个班次的，如果延期，须在作业许可证失效前办理)本许可证是否可以延期□是□否。
延期有效期：从___年___月___日___时到___年___月___日___时。
作业申请人：相关方：作业批准人：
年月日时年月日时年月日时。
许可证的复查确认：(许可证有效期大于一个班次，每班次作业前由现场作业负责人对作业条件和安全措施进行复查，并签字确认)
作业现场负责人：年月日时作业现场负责人：年月日时作业现场负责人：年月日时作业现场负责人：年月日时作业现场负责人：年月日时作业现场负责人：年月日时许可证的关闭：
申请人：相关方：
工作结束，已经确认现场没有遗留任。
何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。
年月日时年月日时。
批准人：年月日时。
许可证的取消：因以下原因，此许可证取消：
精选范本，供参考！
作业许可证
西南油气田分公司作业许可证。编号 cxbqk年 填写说明 作业许可票中左半部分内容由各单位hse办公室根据施工方案和工作前安全分析进行填写。作业许可的关闭可由作业许可票上任一批准人和属地管理人员关闭。工作前安全措施栏 1 工作前安全措施根据hse作业计划书，以及工作前安全分析中提到的安全措施进行打 ...
作业许可证
xxxx 外来人员入库通行证。第1联存根。通行证签发人年月日。入库人员单位入库人员姓名。入库目的入库人员数量。入库活动场所入库活动预计时间。陪同部门现场安全监护人。第2联门卫保存。通行证签发人年月日。入库人员单位入库人员姓名。入库目的入库人员数量。入库活动场所入库活动预计时间。陪同部门现场安全监护人...
高处作业许可证
申请单位作业时间作业地点作业内容作业高度作业人人。申请单位填写人作业负责人作业地点作业内容。作业证编号。年月日时分至年月日时分。xm人员作业证编号。作业类别几级如实填写。确认人。员作业证编。号。危害辨识序号1234567891011121314实施安全教育人生产单位作业负责人意见。涉及的其他作业。高...