动火作业级别：□特级□一级□二级编号：
申请单位动火地点（部位）动火内容、方式动火时间施工单位动火人动火人监火人采样分析。
采样分析时间。
采样部位作业环境大气。
特殊工种类别特殊工种类别。
年月日时分。
自年月日时分始至年月日时分止。
施工负责人特殊工种证号特殊工种证号监火资格证号年月日时分。
年月日时分。
申请人。会签单位。
分析可燃气体结果分析人员签字危害辨识。
设备、容器、管线内部有毒气体。
火灾**□中毒和窒息□触电□灼烫□机械伤害□高处坠落□物体打击□坍塌□其它：
涉及的其他特殊作业序号。
安全措施。确认人（签字）属地属地。
1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃易爆物，并已采取覆盖、铺。
属地沙、水封等手段进行隔离。
属地施工单位施工单位施工单位施工单位施工单位。
7电焊回路线已接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块10
其他安全措施：（如：特殊动火作业有专项方案。
属地。安全教育人：
属地负责人意见：年月日时分动火审批人意见：
年月日时分。
安全管理部门意见：年月日时分。
完工验收：年月日时分。
动火安全作业证
动火作业级别 特级 一级 二级编号 申请单位动火地点 部位 动火内容 方式动火时间施工单位动火人动火人监火人采样分析。采样分析时间。采样部位作业环境大气。特殊工种类别特殊工种类别。年月日时分。自年月日时分始至年月日时分止。施工负责人特殊工种证号特殊工种证号监火资格证号年月日时分。年月日时分。申请人。...
动火安全作业证
动火作业级别 特级 一级 二级编号 申请单位动火地点 部位 动火内容 方式。动火时间施工单位动火人动火人监火人采样分析。采样分析时间。采样部位作业环境大气。自年月日时分始至年月日时分止。特殊工种类别特殊工种类别。年月日时分。施工负责人特殊工种证号特殊工种证号监火资格证号年月日时分。年月日时分。申请人...
动火安全作业证
附件一 作业证编号 动火等级 动火装置 设备。部位及内容 动火执行人 动火监护人 动火时间 序号123456789 年月日时分至年月日时分。动火主要安全措施。动火设备内部构件清理干净，防爆风扇吹扫或水洗合格，达到动火条件。断开与动力设备相连接的所有管线，加盲板 块。动火点周围地漏 地沟 电缆沟等已清...