病例讨论记录。
一)对临床上病清危重或诊断、**有困难的病人应组织病例讨论。
二骗例讨论应另开专页书写,标题居中。
三脑例讨论记录内容:
1.病例讨论的时间、地点、参加人员(姓名及职务)及主持人。
2.经治医师对病清的介绍。
3.参加讨论医师发表的意见。
4主持人所作的总结。
四)病例讨论示。
病例讨论。时间:20(]1年n月25日,上午9时。
地点:保健科办公室。
参加人员:保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。
主持人:张某某主任。
王某某医师:报告病例如下(可省略不记)。患者王某某,男,63岁,师职离休干部。
因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余,剧痛向腰部放射2天,于2朋1年10月24日入院。查体:体温38℃,血压150/75mmhg,左上腹压痛向背部放射,无反跳痛。
按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症**,腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重,继续按胰腺炎**1月余,腹痛日渐加重,并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、ct、b超检查,除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外,无其他阳性发现。
张某某主任:患者腹痛2月余入院,按急性胰腺炎**1月余无效,病情呈进行性加重,目前出现黄疽、恶病质,**效果不佳,特请各位主任一起讨论诊断和**问题。
马某某副主任:从ct扫描片看,2023年即有胆囊结石,胆囊不大;今年n月7日ct扫描见胆囊结石仍在,胰腺水肿,不能排除胰腺癌;昨日ct示肝内胆管扩张,结石较前减少,胰腺缩小,无明显包块。有无腹部肿瘤,从ct片上看无法断定。
林某某主任:虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在,但从临床特点分析,有胆囊结石史3年多,从无症状发作,而此次发作是先出现上腹痛,继而进行性加重并向腰背部放射,夜间较白天重,而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容,用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释,应考虑肿瘤的问题,但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ercp检查有诊断价值,但最好是手术探查,从根本上解决诊断和**问题。
刘某某主任:按急胜胰腺炎**病清无好转,且逐渐加重、出现阻塞胜黄疽,各种检查未能明确诊断,是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术,应尽早实施。
手术目的:①深查,主要是明确诊断,能否达到**目的要看病隋是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散,可手术切除,或姑息手术,以维持正常的生理功能;如]泛转移扩散则无法手术**;②行胆道转流术,以解除梗阻,缓解症状,但不一定能**;③如为胆结石或胰腺炎所致,可从根本上解决问题。
张某某主任:各位主任发表的意见,可归纳为:用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难,存在肿瘤的可能胜较大。
但目前所有的检查结果都难以诊断,有必要手术探查。首先可明确诊断,条件允许可行姑息手术或**手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术,应积极采取措施,力争早日手术,尽可能挽救病人生命。
经与患者家属商量同意后即可转外科手术。
张某某/王某某。
会诊记录。一)接到会诊邀请的科室,应在两天内予以会诊。紧急会诊须随时应诊。申请科的负责医师应在场介绍病情,协助处理。
二)一般由高年资住院医师、总住院医师或主治医师担任会诊,急诊会诊由值班医师担任。参加会诊医师必须在病程记录中书写会诊记录。
三)会诊记录书写格式要求同邀请会诊记录。
四)会诊医师应仔细阅读会诊通知单和病历,了解病情及会诊目的,根据症状、体征及有关检查提出会诊意见。
1.简单描述本科病情。
2. 体格检查,重点描述专科检查情况。
3.诊断或初步诊断。
4提出处理意见(必要时应转科**)。
五)会诊意见由邀请会诊科室医师按需要酌情采纳。
六)会诊记录示范。
2002一3 -7骨病科会诊记录。
病史敬悉。患者腰痛5年余,曾有腰扭伤史,呈隐痛,时有发作,阴雨天腰痛加重,双下肢无明显不适体检:步态正常,腰部脊椎生理弯曲消失,腰肌轻度紧张,ia一5棘突双侧有轻压痛,不放射。
弯腰仅80。双下肢肌力正常,踩关节活动范围正常,双膝、跟键反射正常,病理反射未引出。x线片显示腰椎变直,ia前缘有唇样变,其间隙均匀一致变窄,无滑脱,无破坏。
腰大肌阴影正常。诊断:肥大除腰椎炎。
建议:①如强腰背肌锻炼;②廷动时使用腰围保护;③局部理疗;④可选用舒筋活血药物。以上会诊意见供参考。
谢邀。医师:王某某。
邀请会诊记录。
一)病人出现他科病情,诊治有困难需请他科会诊协助诊疗时,经主治医师同意,由住院医师书写邀请会诊记录,并填写会诊通知单。紧急会诊应于会诊申请单右上角注明“急’字。
二)邀请会诊记录沿病程记录顺序书写,标题居中,左边注明年月日。
三)邀请会诊记录内容。
1.简要介绍本科病情及**情况。
2.详细描述被邀请他科病情的症状、体征及各项检查结果。 3.请求会诊的目的及要求。
四)邀请会诊记录示范。
2002一3一6邀请会诊记录。
患者因反**作性上腹痛20年,加重2个月入院,经胃肠道钡餐检查,明确为壶腹部溃疡,并发不完全性幽门梗阻、慢性浅表性胃窦炎。给以解痉、制酸及对症**,症状缓解。但近一周来,病人觉腰痛,弯腰时加重;无尿频、尿急、尿痛。
5年前有腰部扭伤史,此后常有腰痛,阴雨时节疼痛明显,经按摩后疼痛减轻。检查脊柱无畸形,各椎骨无压痛,ia一5双侧肌肉有压痛。x线片示脊椎变直,14~ 5前缘有唇样变,其间隙均匀一致变窄,无滑脱,无破坏。
请骨病科医师会诊,协助诊治。谢谢!
医师:张某/梅某。
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