案例一。
分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告。
一、事故经过。
2023年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶ii组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。
事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到**后立即赶往分解槽槽顶，并**通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。
二、事故原因分析。
（一）直接原因。
十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。
（二）间接原因。
1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。
2、 十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。
3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。
三、事故性质。
生产安全责任事故。
4、人员**、直接经济损失及事故等级。
（一）人员**。
徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。
（二）直接经济损失。
医疗费用500余元。
（三）事故等级。
**事故。五、事故防范及整改措施。
一）十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。
二）十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注意事项进行专项培训教育。
三）分解蒸发区需加强现场检修作业监管力度，认真落实相关方前的安全交底工作。
六、事故责任认定及处理意见。
一）十一冶建设集团有限责任公司，因违章作业导致事故发生，对事故负有主要责任。
二）十一冶建设集团有限责任公司项目经理王华强，对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.
3条款要求，扣款500元。负责人李超安全作业监管不到位，根据《事故事件管理制度》7.1.
2.3条款要求，扣款200元。
三）分解蒸发区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。
四）按照“党政同责、一岗双责”原则，分解蒸发区副区长杨成龙、党支部副书记缪志学对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元。
五）按照“谁主管、谁负责”原则，分解蒸发区生产安全副区长马强、设备副区长何远东对事故负有直接领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.
3条款要求，分别扣款100元；安全员张春对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.
3条款要求，扣款100元。
案例二。热电动力区“2·3锅炉总烟道蠕胀变形开裂”事故调查报告。
一、事故经过。
2月3日中班**时2#增压风机出口挡板不能动作正在检修，设备副区长蒲自华安排待出口挡板检修完毕后启动2#增压风机试运行。
17:35乙班**值班长钟正位与能管中心电工杨章冲现场对增压风机挡板限位开关检查完后，汇报蒲自华：2#增压风机出口挡板限位开关坏，只能开不能关，询问是否还要试运行，蒲自华回复：
能全开就试运行，且试运行两小时，风机参数（振动、温度）正常就把负荷倒至2#增压风机，并停运1#增压风机。
17:38钟正位**令乙班司炉工邹正显安排人员检查2#增压风机本体无问题，具备启动条件后，启动2#增压风机，要求启动后空负荷运行两小时，并令其交代当班点巡检人员陶冠谚每半小时点检一次。
17:45陶冠谚对2#增压风机启动前进行检查，17:50向邹正显汇报2#增压风机具备启动条件，并于17:
55合闸启动成功，空负荷运行至19:49，2#增压风机各参数正常，最大振动值为负荷端水平振动4.5mm/s，陶冠谚向司炉工及值班长进行了汇报。
19:49钟正位收到陶冠谚2#增压风机空负荷运行各参数正常的汇报后，向邹正显下达将1#增压风机负荷缓慢切换至2#增压风机的指令。邹正显接到指令后缓慢调整两台增压风机负荷，并于20:
25将所有负荷调整至2#增压风机承担，且要求陶冠谚现场观察风机运**况。20:38陶冠谚对2#增压风机进行点巡检，运行参数为负荷端轴承：
水平振动3.9mm/s，垂直振动：1.
3mm/s；后端轴承：水平振动4.5mm/s，垂直振动：
1.6mm/s，轴向振动2.0mm/s，各项振动指标正常并向邹正显汇报，邹正显收到现场反馈信息后停运1#增压风机。
20:57邹正显发现2#炉有烟气反串情况，向钟正位汇报。钟正位接到汇报后，现场查看后判断为风机停运时间长，做功可能不足，向值班领导徐付洪汇报这一情况，并建议运行几分钟观察情况。
20:57至21:46之间，调节2#增压风机调节门开度至92%，电流无明显变化，最大为22a。
21:46邹正显发现2#炉烟气反串进一步恶化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向钟正位汇报，钟正位接到汇报后令其马上倒开1#增压风机，并向徐付洪进行汇报，徐付洪同意倒开。
#增压风机启动，并将风机负荷倒至1#增压风机，2#炉氧含量上升，22:16停运2#增压风机。
22:41陶冠谚检查中发现水平烟道（脱硫塔对面）有断纹，正下方有砖块脱落，并向钟正位进行汇报。22:
42钟正位接到汇报后向徐付洪进行汇报，并一同到现场查看情况，到达现场后发现水平烟道两根柱子上部有明显断裂，墙体明显倾斜，立即逐级汇报至作业区。
23:20作业区黄江、白杨、蒲自华、钟圆到达现场，根据实际情况将现场情况以及下一步措施建议分别汇报至生产运行部、装备能源部、工程管理部、安全环保部、公司领导。4日2:
00锅炉安排停炉。
二、事故原因分析。
一）直接原因。
热电动力区岗位人员对锅炉及附属设备试运行相关参数分析不到位，未确认试运行的2#增压风机电流情况，盲目倒开，锅炉总烟道承受过高的压力冲击，造成烟道墙体鼓包蠕胀变形直至开裂。
二）间接原因。
1、热电动力区生产管理不到位，生产副区长、区域负责人对增压风机倒开不知情；
2、热电动力区设备管理不到位，对检修完成的2#增压风机试运行只关注了振动、温度，未关注试运行电流；
3、热电动力区值班人员未发挥出值班作用，指令下达不合理；
4、热电动力区生产工艺专业与设备专业管理职责划分不清楚，大型设备或系统试运行、启停任务指令应由生产工艺专业下达，另外专业之间沟通协作不到位，信息传递不畅通，没有形成一致意见后再下达指令；
5、热电动力区对于岗位职工生产工艺操作以及设备性能培训管理力度不够，岗位职工操作技能不足，未关注2#增压风机电流情况便盲目倒开；
6、对潜在风险认知度不到位，总烟道墙体早期已经出现轻微裂纹，热电动力区没有认识到后果的严重性，没有积极进行原因分析、隐患排除和问题上报；
7、总烟道设计制造上存在缺陷，承压能力存在不足。
三、事故性质。
生产安全责任事故。
四、人员**、直接经济损失及事故等级。
一）人员**。
无人员**情况。
二）直接经济损失。
烟道临时封堵所用钢材费约1.2万元；烟道封堵检修费约3.8万元；烟道后期拆除和修复费约41万元；合计46万元。
锅炉系统停机75小时。
三）事故等级。
根据公司《设备事故管理制度》，定性为重大设备事故。
五、事故防范及整改措施。
一）加强生产管理和设备管理，设备或系统性检修完成后，必须经过静态试验，有合理的数据支撑后才能进行动态试验，静态试验不合格情况下，禁止下达设备启动试运行指令；
二）加强值班管理，值班人员必须起到值班作用，值班人员自身不能确定的问题必须及时汇报；
三）明确作业区管理职责划分，大型设备和系统性启停必须由主管生产的管理人员或作业区安全生产第一负责人下达指令；
四）大型设备和系统试运行，生产技术专业和设备专业管理人员必须同时参与，试运行前应制定试运行方案，充分考虑有可能出现的问题影响并在方案中制定应急措施；
五）加强对岗位职工的培训，内容包括安全作业指导书、联系汇报制度、应急预案及应急处置措施等，并对培训进行考核、评估、记录，最终达到培训目标；
六）转变管理观念，加强隐患管理，系统排查作业过程中人的不安全行为及物的不安全状态，并制定相应整改措施，从管理上规避风险；
七）增加烟道承压能力，在烟道上增加防爆片。
六、事故责任认定及处理意见。
一）直接责任者：
热电动力区乙班司炉工邹正显，对锅炉辅机监视操作技能存在欠缺，意识不强，监盘不力，盲目操作。是该起事故的直接责任者，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。
二）主要责任者：
1、热电动力区乙班巡检人员陶冠彦，对辅机检查内容存在缺陷，经验不足，技能欠缺。对该起事故负主要责任，扣除300元绩效奖；
2、热电动力区乙班**值班长钟正位，对当班生产运行管理不力，对试运行设备未充分告知现场检查人员及**人员注意事项，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖；
3、热电动力区值班人员徐付洪未起到带班作用，指令下达不合理，未及时向生产技术管理人员汇报，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。
三）领导责任者：
1、热电动力区生产副区长白杨对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；
2、热电动力区设备副区长蒲自华对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工设备性能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；
3、热电动力区区域负责人钟圆对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；
4、热电动力区党支部书记张营三，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖；
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