2024年工作总结

连云港市第二人民医院。

2024年度病案管理委员会工作总结。

在2024年中，随着新版病案首页使用、医院信息化建设、医院等级评审的逐步开展，对我院病案管理提出了更高的要求，病案管委会也作出了多项调整。并将病案质控工作提升到前所未有的高度，质控项目的细化也落实到了实际工作中，同时也暴露出很多从未注意到的问题，现将过去的这一年中发现的问题特列如下：

1.上半年核心制度落实情况不好，交**制度、病历讨论制度等还存在问题。

2.对门急诊病历书写要求更加严格，从而暴漏出更多隐患。

3.病程记录不够精炼，诊断依据过于繁琐，患者病情变化，用药说明，会诊等无相应的病程记录及分析。

4. 在对疑难危重病例讨论及术前病例讨论执**况检查过程中，发现还存在临床医师“概念不清”的情况。

5. 会诊制度检查方面，急会诊抽查情况良好，日常抽取病历资料查阅会诊情况时，发现多数还是老问题。

6.病历归档不及时情况较严重，个别科室科室多次警告仍无改进迹象。

7.新版电子病历首页更新后，出现住院病人基本信息缺漏现象，病历信息系统（医生工作站、**工作站、质控系统、统计管理系统）功能也因此功能不完善。

8.根据等级医院评审要求，医院医疗信息数据需同医管司医疗检测平台进行数据对接，但其中部分医疗指标暂时无法统计。

针对以上问题，病案管委会同过每个季度的例会将问题及时反馈，并听取病案管委会委员们和相关职能科室人员对目前病案管理存在问题及管理办法的意见和建议，制定相应的整改措施：

1.针对核心制度落实情况不好的现象，医务处质控办和信息处病案室继续加大了病历质量考核力度，同时，医务处加强了一对一的培训，同时为方便医护人员学习，医务处将相关资料向全院医务人员共享。

2.加强临床科室对《病历书写基本规范》的学习，开展全院一线医护人员培训，定期考核。

3.科主任、上级医师真正做到把关作用，对病历质量进行科室自查，并制定相应的奖惩措施，落实到个人。

4.联系病历信息系统相关软件公司人员，更新新版病案首页程序，并及时得到临床医护人员的反馈信息，及时更新维护软件系统，确保医疗工作正常进行。

5.针对病历归档不及时现象，医务处、财务处、信息处等主管部门加大考核力度，做到定期内网公示，奖惩分明。

6.质控员应在临床一线发挥模范带头作用，促进各临床一线医护人员对病历质量的重视程度，同时也为2024年新版电子病案首页的更换做好准备工作。

通过每个季度的检查-反馈-整改-提高机制，病案管理工作中暴漏出的问题有了很大的改善，但仍然存在很多细节问题，在接下来的工作中，病案管委会将不断加大督查力度，注重病历的内涵质量建设，使我院的病历质量和病案管理水平不断提高。

病案管理委员会。

2024年1月13日。