院。感。通。
讯。景德镇市三三五医院。
2023年7月。
目录。月份医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测汇总………3
2、医院感染监测汇总3
3、医院感染漏报病例统计4
月份微生物送检率统计5
月份各临床科室细菌检出率统计5
月我院微生物室标本情况调查反馈6
年1至7月份细菌**标本分布6
年1至7月份我院主要细菌、真菌构成况………7
9、ⅰ类切口围手术期抗生素预防使用率………8
年7月前ⅰ类切口甲级符合率和ⅰ类切口感染率……9
11、ⅰ类切口住院病历的预防性抗生素使用医嘱符合规定率9
月份上报的院内感染10
13、景德镇市三三五医院当前手卫生依从性分析………10
年6月至2023年7月手卫生依从性统计表………11
15、景德镇市三三五医院当前手卫生合格率统计(科室统计11
月份其他院感工作汇报13
2023年7月底至2023年8月初，按照景德镇市三三五医院《关于下发“二甲”复评相关专项督查的通知》院医字【2017】5号文件要求，对照《二级综合医院评审文件汇编》标准实施细则，院感科与细菌培养送检率督查小组、抗生素/围手术期抗生素应用监督小组、应知应会督查小组以及院感监控监督小组一起进行医院院感检查，现通报如下：
一）7月份医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测汇总。
检验科于2023年7月25日对全院部分科室进行了医院感染卫生学及消毒灭菌效果现场采样监测，现报告如下：
7月份对手术室、新生儿监护室、产房、**室、血透室、耳鼻喉科、口腔科进行了卫生学监测，共监测36份，合格31份，不合格5份（分别是耳鼻喉科台面、血透室反渗水进口、出口、管道、9号机透析液），合格率为86%。
1、环境物表染菌监测：共12份，合格11份；合格率92%。
2、医务人员手卫生监测：共6份，合格6份；合格率100%。
3、使用中消毒剂监测：共5份，合格5份；合格率100%。
4、无菌物品监测：共8份，合格8份；合格率100%。
5、透析液、反渗水：共5份，合格1份，不合格4份；合格率20%。
整改意见：1、耳鼻喉科：①在科内月质控会上组织全科人员学习本科室医院感染管理及消毒隔离制度；②加强对消毒液配置的学习、培训；③对配置好的含氯消毒液要进行浓度监测，确保消毒液浓度在有效范围内。
2、血透室：①对照近段时间透析用水、透析液监测结果进行持续改进分析，找出可能的原因；②针对可能导致细菌超标的原因进行整改，目前主要考虑水处理系统滤过膜有问题，器械科要进行水处理系统检测，确定原因，如果是滤过膜的原因，要最快时间内进行维修或更换，血透室持续关注；③整改过程中，院感科、器械科、医务科、护理部等各科室部门要共同协作，加强监测，确保医疗安全；④血透室全体人员提高警惕，加强巡视，确保能及时发现问题、处理问题，如科内不能有效解决，要及时上报。
血透室改进措施：器械科已于8月3日下午对水处理系统的两个滤过膜进行了更换，8月15日继续采样送检，等结果出来再进行分析。
二）医院感染监测汇总。
说明：1、要求≤5%；2、在回顾性监测中还会发现院感病例，上面数据会根据实际情况进行调整。
三）医院感染漏报病例统计。
说明：我院医疗质量管理目标为：院感漏报率＜10%。
四）7月份微生物送检率统计。
注：1、微生物送检率=送检标本病历数/使用抗菌药物病例数(-围手术期预防用药)×100%；
2、《二甲复评质量手册》规定抗菌药物**住院患者微生物送检率≥30%；
3、全院送检率达标，本月不再对相关科室另行统计预防用药情况。
五）7月份各临床科室细菌检出率统计。
六）7我院微生物室标本情况调查反馈。
2023年7月，我院微生物室的标本共 16份，其中怀疑污染标本1份，阴性标本6份，阳性标本9份，阳性率为56.3% ；其中痰培养标本3份，阳性份数为3份，阳性率为100% ；血培养标本2份，阳性份数为 0份，阳性率0%；尿培养标本3份（1份标本怀疑污染），阳性份数为1份，阳性率为 33%；**分泌物培养标本1份，阳性份数为1份，阳性率为100% ；咽拭子培养标本3份，阳性份数为1份，阳性率为33%;脓液培养1份，阳性份数为1份，阳性率为100%；其他（关腔积液2份、分泌物1份）培养3份，阳性份数为2份，阳性率为67%。
七）2023年1月至7月细菌**标本分布。
说明：1、检验科微生物室2023年1至7月份共收到一般细菌培养标本140份，数量居前五位的标本依次为痰液（45份，32.1%）、咽拭子（31份，22.
1%）、尿液（19份，13.6%）、脓液（10份，7.1%）、**分泌物（7份，5%）；
2、在送检标本培养阳性的有38份，总阳性率为27.14%，脓液、**分泌物、尿液阳性率较高；
3、为方便数据统计，请各科送检标本时尽最大可能按照上面“标本种类”报送，微生物实验室做好标本种类分类登记工作。
八）2023年1至7月份我院主要细菌、真菌构成情况。
说明：2023年1至7月份我院共分离致病菌株40株，其中革兰氏阳性球菌13株，革兰氏阴性杆菌19株，真菌8株。各菌种构成见上表，我院2023年1至7月份检出率居全院前五位的菌种依次为金黄色葡萄球菌（6株，占15%）、大肠埃希菌（5株，占12.
5%）、光滑假丝酵母菌（3株，占7.5%）、鲍曼不动杆菌（3株，占7.5%）、溶血葡萄球菌（3株、占7.
5%）。
九）ⅰ类切口围手术期抗生素预防使用率。
科室：外科。
说明：1、ⅰ类切口围手术期抗生素预防使用率=ⅰ类切口围手术期抗生素预防使用例数/ⅰ类切口病例数*100%；2、《二甲复评质量手册》规定要求ⅰ类切口围手术期抗生素预防使用率≤30%；3、因病历归档时间等实际原因，以上数据会有适当变动，院感科会一切以事实为依据进行改动；4、上表统计的7月份手术病厉包括6月份已经手术但在7月份出院的手术病历。
十）2023年7月前ⅰ类切口甲级符合率和ⅰ类切口感染率。
说明：1、我院医疗质量管理目标：ⅰ类切口甲级符合率≥97%，ⅰ类切口感染率≤0.5%；2、对于ⅰ类切口愈合其他病例，请相关科室做好回访追踪工作，发现感染情况请及时上报院感科。
十一）ⅰ类切口住院手术的预防性抗生素使用医嘱符合规定率。
说明：1、ⅰ类切口病历数量和其中使用了抗菌药物的病历数量由院感科提供；
2、合理使用抗菌药物的病历数量由医院合理用药小组提供；
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