中国华能集团公司。
关于金陵电厂“5.1”电气误操作事故的快报。
2023年5月1日19时26分,金陵电厂#1机组b修中,燃煤机组运行人员在执行“#1机6kv61c段母线由备用电源进线开关61c02供电转冷备用”操作过程中,发生一起电气误操作事故,事故造成两名操作人员严重电灼伤(操作人李某某经抢救无效已于5月2日22时20分死亡、监护人吴某某尚在抢救中)。初步分析原因:一是操作票填写错误,审核、批准不仔细,未能发现填写的操作错误项。
根据“#1机6kv61c段母线由备用电源进线开关61c02供电转冷备用”操作任务,不应该填写挂接地线操作项,更不应该填写“在#1机6kv61c段备用电源pt上端头挂接地线一组”的内容。运行人员对系统不熟悉,操作票审核未对照电气一次系统图认真核对,没有及时发现操作项中在带电侧挂接地线的错误。操作票不是操作人填写,而为监护人填写,缺少了审核环节;值长审核不严,未能发现操作票中明显错误。
二是未按操作票进行操作,未执行操作票中“验明#1机6kv61c段备用电源pt无电”操作项,跳项进行“在#1机6kv61c段备用电源pt上端头挂接地线一组”操作。操作人员在操作过程中,未携带验电器,对#1机组6kv61c段备用电源pt未进行验电即挂设接地线,造成了6kv61c段母线备用电源侧短路。三是运行人员执行操作票存在随意性,在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时,执行打勾已全部结束,操作结束时间也已填写完毕;并且未按照操作票顺序逐项操作,存在跳项和漏项操作的现象。
四是“五防”闭锁管理制度执行不严格,运行人员擅自通知检修人员解除61c段备用电源pt柜电磁锁,失去了防止误操作的最后屏障。
这起事故暴露电厂在安全生产工作方面存在一些突出问题:一是生产人员对安全生产管理制度执行不力、责任心欠缺。操作票应由操作人填写,实际执行中由监护人填写;操作人应一次性带齐所需操作工具和安全防护用具,实际执行中操作人既未携带验电器,也未携带绝缘手套、绝缘鞋和防护面罩;该项操作还未全部执行完毕,所有操作项目已全部打勾,操作结束时间也已填写完毕,未按照操作票顺序逐项操作,跳项操作;各级人员未能对操作票进行严格审核,未能发现操作票中明显的错误。
二是未能按照“四不放过”的原则深刻吸取系统内已经发生的类似事故教训,对于相似问题,未能做到举一反三。三是“五防”管理存在漏洞。虽然制定了应急钥匙管理规定,但运行人员未能认真执行,私自通知检修人员解除电磁锁。
四是危险点分析预控措施执行不严、流于形式。操作前虽已制定了相关风险预控措施,但操作人员在操作过程中未能按照预控措施中的要求认真落实各项防护措施,使操作风险失去了控制。
为深刻吸取事故教训,严防类似事故再次发生,特提出以下要求:
一、各单位立即将事故传达到每个班组、每位员工,结合去年沁北电厂“11.5”、天津杨柳青电厂今年“3.25”电气误操作事故,吸取事故教训,深刻反思本单位在安全上存在的问题,面临的不利条件,找到自身的短板,加大力度,采取措施。
要结合集团公司今年第一次安委会、年度工作会上的有关要求,切实全面做好安全工作。
二、突出重点,专项整治。立即在全系统范围内开展防止误操作专项检查,从制度、素质、作风等方面进行认真的检查整改,确保迎峰度夏期间的生产安全。在防止误操作方面,要全面深刻的吸取集团公司近几年误操作事故的教训,对照问题,对照措施,逐项检查整改。
要以两票三制执行、作业危害分析与管控、接地装置管理、闭锁装置管理、主要岗位运行人员及其管理人员的知识与技能为重点,完善制度,执行规程,改变行为,转变作风,形成机制。各产业公司、区域子公司要做好督促检查工作,集团公司将对各单位的自查情况进行抽查。请各单位在5月底前将自查情况总结报集团公司安监部。
三、加大反违章的工作力度。各单位要根据集团公司反违章管理办法要求,制定有特色的、有针对性的反违章管理细则,要有更高的标准和更严格的要求,要以“违章零容忍”的态度,坚决杜绝各类违章行为的发生。
四、落实安全管理责任,要加大机组检修、重大技改和在建工程现场检查工作力度,督促企业认真履行安全生产主体责任,规范外包工程安全管理,严肃各项规章制度执行,确保安全生产。要强化节日期间、重大活动期间现场管理力度,严肃各项安全纪律和规章制度执行。
五、各单位应加强工作票、操作票模板化建设工作并在生产现场推广,最大限度预防事故的发生。
二o一一年五月九日。
金陵寨小学2023年秋季学期
金陵寨小学2012年秋季学期 535 教改模式常态化。指导方案。一 课改领导小组 组长 彭贵斌。职责 负责教改全盘工作,动员全校人员与后勤保障 课改领导机构设置。副组长 郭琳。职责 负责 535 教改的具体工作 含课改方案的制订 对课改个人的奖惩方案的制订 课改的推进 课改每一个过程的具体落实 课改...
2023年电厂培训总结
培训学习就是为了能够更好的提升自己的各方面能力,要找到有效的方法,并加以实践。下面我们来看看2019年电厂培训总结,欢迎阅读借鉴。20xx年,是十二五承上启下之年,也是我厂提高综合实力 竞争能力和抗风险能力,锁定经营风险,提高经济效益,确保可持续健康发展的重要一年。我厂的教育培训工作紧紧围绕公司确定...
2023年电厂培训总结
培训学习就是为了能够更好的提升自己的各方面能力,要找到有效的方法,并加以实践。下面我们来看看2019年电厂培训总结,欢迎阅读借鉴。20xx年,是十二五承上启下之年,也是我厂提高综合实力 竞争能力和抗风险能力,锁定经营风险,提高经济效益,确保可持续健康发展的重要一年。我厂的教育培训工作紧紧围绕公司确定...