医疗质量与医疗安全自查自纠情况汇报

为了深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实保障人民群众身体健康和生命安全，根据江苏省卫计委《关于印发《江苏省医疗质量管理实施办法》的通知》市卫健委相关工作要求，我院进行了一次全院范围内的医疗安全大检查活动，现将检查结果汇报如下：

1、存在问题：

一）存在个别科室工作人员责任心不强的问题，服务意识不强，医务人员技术水平需进一步提高。

二）某些医疗管理制度落实不到位。个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对十八项医疗核心制度内容掌握不足，首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、术前讨论制度度等核心制度不能很好的落实。

3、抗菌药物的应用仍存在不合理的现象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，抗菌药物使用率较高；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

4、医疗文书书写存在不足，个别医务人员医疗文书书写内容存在复制粘贴现象，阳性化验结果缺少分析，查房记录内容流于形式等现象。

5、个别存在医患沟通不到位及住院后沟通不及时签字现象。

2、下一步整改措施：

针对以上检查存在的问题，我院组织科主任以上人员会议，认真分析原因并制定以下整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

1、我院于2023年4月4日及9日分两批对全院人员进行医疗安全知识的培训，学习了《江苏省医疗质量管理实施办法》及患者安全十项目标并剖析他院的典型案例，通过培训使全院医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，保证质量目标的实现。

2、加强医疗相关法律、法规、医疗核心制度的学习。4月初，医院制定并下发了《关于医疗核心制度考试的通知》要求全院医务人员对十八项医疗核心制度及保健院劳动纪律规定进行全面学习，4月下旬分三批进行考试，并对考试结果与奖罚挂勾，通过学习考试，让其掌握医疗核心制度的内容，提高医务人员的对制度落实的自觉性。

二）加强科室管理，落实主体责任。

科主任作为科室医疗安全管理工作的第一责任人，要加强科室管理，制订并严格落实各级人员岗位职责，明确责任主体和责任人，牢固树立“底线”思维和“红线”意识，完善并严格遵守医疗质量管理制度，认真贯彻执行规范、指南、操作规程，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。

三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、突出管理重点，保障患者安全。突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，特别是产房、妇产科、儿科、手术室、门急诊、超声科、检验科、消毒**室等医疗风险较高的科室更要加强规范管理和风险防范力度。认真执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生。

切实加强医疗（安全）不良事件信息收集、报告制度。

2、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据《抗菌药物临床应用指导原则》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实。

3、加强病案质量的管理。进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了科主任会上通报外对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

4、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效。

5、加强对医务人员沟通意识及沟通能力的培训，通过培训强化医务人员的服务意识、沟通意识和告知意识，努力提高医患沟通技巧，自觉履行告知义务，保障患者的合法权益，把对病人的尊重、理解和关怀体现在医疗服务全过程，努力构建和谐的医患关系。

四）加强医德医风建设，切实提高医务人员的服务水平。

加强对医务人员进行医德教育，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利，一心一意为病人服务。

二0一九年四月九日。