病房管理制度。
一、在科主任的领导下，病房管理由**长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。
二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管**应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经**长同意不得任意搬动。
五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。
**室、**站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人**。
六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
七、**长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与**及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。
十。一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。
分级护理制度。
分级护理是患者在住院期间，根据病情，生活自理能力，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和**护理。
一、特别护理。
适用对象：1病情危重，随时可能发生病变化需要进行抢救的患者。
2重症监护的患者。
3各种复杂或大手术后的患者。
4严重创伤或大面积烧伤的患者。
5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。
6实施连续性肾脏替代**（crrt），并需要严密监护生命体征的患者。
7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
护理要求：1严密观察患者病情变化，监测生命体征。
2根据医嘱，正确实施**、给药措施。
3根据医嘱，准确测量出入量。
4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施安全措施。
5保持患者的舒适和功能体位。
6实施床旁交**
二、一级护理。
适用对象：1病情趋向稳定的重症患者。
2手术后或**期间需要严格卧床的患者。
3生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
护理要求：1每小时巡视患者，观察患者病情变化。
2根据患者病情，测量生命体征。
3根据医嘱，正确实施**、给药措施。
4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施安全措施。
5提供护理相关的健康指导。
三、二级护理。
适用对象：1病情稳定，仍需卧床的患者。
2生活部分自理的患者。
护理要求：1每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
2根据患者病情，测量生命体征。
3根据医嘱，正确实施**、给药措施。
4根据患者病情，正确实施基础护理和安全措施。
5提供护理相关的健康指导。
**护理。适用对象：
1生活完全自理且病情稳定的患者。
2生活完全自理且处于**期的患者。
护理要求：1每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
2根据患者病情，测量生命体征。
3根据医嘱，正确实施**、给药措施。
4提供护理相关的健康指导。
护理质量管理制度。
一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科**长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二、护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。
1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区**长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。
检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、护理部护理质量控制组(ⅲ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。
及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在**长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。
五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在**长例会上反馈检查评价结果。
六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
护理质量持续改进方案。
一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月工作计划及周工作计划。
二、根据工作计划制定具体考核办法。
三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
四、由护理部及**长共同完成临床科室护理工作质量检查。
五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。
六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为**长管理考核重点。
八、**长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
病房一般消毒隔离管理制度。
一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。
二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责**。
七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人**。
十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
十。一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。
十。二、重点部门：如手术室、中心**室、产房、重症监护室(icu、ccu、nicu等)、导管介入**室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。
十。三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。
护理安全管理制度。
一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保**、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。
二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，**长每周总查对一次并登记、签名。
三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。
四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
六、**室**的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交**，防止意外事故的发生。
九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
护理不良事件报告制度。
1各科室建立互利不良事件登记本，登记不良事件发生的经过、原因、后果等并及时上报。
2发生不良事件后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果，**长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因分析和定性，总结经验教训，并进行详细记录。
3科室一旦发生严重护理不良事件，责任者要立即报告**长，**长在24小时内报告护理部，责任单位应在三天内提交书面检查材料。一般差错等不良事件每月以文字形式向护理部汇报。
4对发生不良事件的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给以严肃处理。
5护理部应定期组织**长分析不良事件发生的原因，并提出防范措施。
**压伤登记报告制度。
一、发现患者出现**压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日****报告要有记录。
三、填写**压伤观察表。
1、在“压伤**”栏中，注明发生科室。
2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写**状况。
3、根据**压伤危险性评分表及分期，按要求填写。
四、积极采取处理措施，密切观察**变化并及时准确记录。
五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。
六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
患者身份识别制度。
1医务人员严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
2对住院、手术、昏迷、神志不清、无自主能力、重症患者以及icu、 手术室、急诊抢救室、新生儿、婴幼儿等必须使用腕带标识。
住院部工作制度
一 设立住院部一个为综合科室，设科主任 长各1人，在院长 业务院长的指导下开展住院部工作。二 认真执行 查房制度，并负责解决诊疗工作中疑难问题。住院医师必须做到每天早晚各巡视病房一次，遇到疑难问题需向上级医师请示报告。三 凡遇入院诊断不清，或三日内仍不能确诊者，由科主任组织相关人员会诊，如仍不明确者...
住院部药房工作制度
一 严格遵守 药品管理法 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 等法律法规及医院 药剂科规章制度。二 住院部药房负责全院住院病人用药 病人出院带药的医嘱调配发药。三 调配发药时应认真 细致 迅速 准确，严格遵守 四查十对 制度。四 病人取药时，发药人员应当呼对姓名，并按药品说明书或医嘱用法，向患者交代...
复苏室护理工作制度
1 为确保麻醉恢复期病人的安全性，手术室特设麻醉恢复组，此组由麻醉科主任和手术 长进行统一管理。2 复苏组必须配备经验丰富 技术精湛的的 具有扎实的临床护理基础及急救知识，掌握各种监测方法，熟练地施行气管插管 心肺复苏 心律失常诊断和常规 并能正确地使用呼吸器等特殊技术操作。3 复苏室的监测设备 用...