重性精神疾病患者个人信息补充表

发布 2019-07-05 21:00:00 阅读 1460

附件1姓名编号□□-

填表说明。1.对于重性精神疾病患者,在建立居民健康档案时,除填写个人基本信息表外,还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时,要及时修订。

2.监护人姓名:法律规定的、目前行使监护职责的人。

3.监护人住址及监护人**:填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的**。

4.初次发病时间:患者首次出现精神症状的时间。

5.既往主要症状:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,填写患者曾出现过的主要症状。

6.既往**情况:根据患者接受的门诊和住院**情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科,填写“0”,住过院的填写次数。

7.最近诊断情况:填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称,并填写医院名称和确诊日期。

8.患病对家庭社会的影响:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,若未发生过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数。

轻度滋事:是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的,属于此类。

肇事:是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》,例如患者有**伤人毁物等,但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸:是指患者的行为触犯了《刑法》,属于犯罪行为的。

9.关锁情况:关锁指出于非医疗目的,使用某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。

重性精神病患者个人信息补充表

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