浅龋。患者赵某，女，35岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-）龈缘少量软垢，色红。
诊断：浅龋。
**：1、向患者交代病情、**计划及相关费用，患者知情同意，要求**。
2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3m纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。
中龋。患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-）龈缘少量软垢，色红。
诊断：中龋。
**：1、向患者交代病情、**计划及相关费用，患者知情同意，要求**。
2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3m纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。
深龋。患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行**。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。
口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（±）龈缘少量软垢，色红。x-ray示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断：深龋。
**：1、向患者交代病情、**计划及相关费用，患者知情同意，要求**。
2、去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下ca（oh）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3m纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。
慢性牙髓炎。
患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。
现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾**。
后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。
口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+）龈缘少量软垢，色红。
x-ray示：远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。
诊断：慢性牙髓炎。
**：1、向患者交代病情、**计划及相关费用，患者知情同意，要求**。
2、去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+zoe暂封。
医嘱：一周后复诊继续**。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。
复诊：患牙无不适，继续**。
检查：暂封物在位，叩（-）松（-）牙龈未见异常。
处理：去暂封，取失活剂。开髓，揭顶，探及mb、ml、d三个根管口。
电测wl，mb=18mm，ml=17.5mm，d=18mm。拔髓x③，手扩+edta+3%h2o2根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封fc棉捻x③，zoe暂封。
医嘱：一周后复诊继续**。因fc刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。
复诊：患牙无不适，继续**。
检查：暂封物在位，叩（-）松（-）牙龈未见异常。
处理：去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管x③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。
急性牙髓炎。
患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。
现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾**。
后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。
今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。
口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊（±）龈缘少量软垢，色红。
x-ray示：远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。
诊断：急性牙髓炎。
**：1、向患者交代病情、**计划及相关费用，患者知情同意，要求**。
%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及mb、ml、d三个根管口。电测wl，mb=18mm，ml=17.5mm，d=18mm。
拔髓x③，手扩+edta+3%h2o2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。
隔湿干燥，封fc棉捻x③，zoe暂封。
医嘱：一周后复诊继续**。因fc刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。
复诊：患牙无不适，继续**。
检查：暂封物在位，叩（-）松（-）牙龈未见异常。
处理：去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管x③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。
慢性根尖周炎。
患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。
现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎**后好转。
近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。
既往史：三年前曾因“蛀牙”于外院行充填**，后充填物脱落，未再**。
口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。
冷诊无反应，叩诊（+）龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。根尖部可见一窦道。
x-ray示：远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。
诊断：慢性根尖周炎（根尖周脓肿）
**：1、向患者交代病情、**计划及相关费用，患者知情同意，要求**。
2、直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶，探及mb、ml、d三个根管口。电测wl，mb=18mm，ml=17.
5mm，d=18mm。拔髓x③，手扩+edta+3%h2o2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：
达工作长度。隔湿干燥，封fc棉捻x③，zoe暂封。
医嘱：一周后复诊继续**。因fc刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。
复诊：患牙无不适，继续**。
检查：暂封物在位，叩（-）松（-）牙龈未见异常。
处理：去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管x③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。
急性根尖周炎。
患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。
现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。
口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。
冷诊无反应，叩诊（++松动度ⅱ°，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。
牙髓电活力测试：：12，:14 ，:12 ， 16 ，：65
右侧脸颊红肿，扪痛。测体温38℃，wbc11000/mm3。
x-ray示：远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。
诊断：急性化脓性根尖周炎。
**：1、向患者交代病情、**计划及相关费用，患者知情同意，要求**。
2、直接开髓，揭顶，探及mb、ml、d三个根管口。15#扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。 髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。
rx：头孢呋辛脂 0.125mg ×8# sig：0.25mg/bid/po
甲硝唑0.2mg×12sig：0.4mg/tid/po
布洛芬缓释胶囊0.3mg×2# sig：1#/prn/po
医嘱：一天后复诊继续**，若有不适随诊。
复诊：患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续**。
检查：髓腔开放，叩（+）松ⅰ°。前庭沟肿胀已明显消退。
处理：电测wl，mb=18mm，ml=17.5mm，d=18mm。
拔髓x③，手扩+edta+3%h2o2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。
隔湿干燥，封fc棉捻x③，zoe暂封。
医嘱：一周后复诊继续**。因fc刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。
门诊病历与处方书写规范
一 门 急 诊病历书写基本要求。1 门 急 诊病历是患者在医疗机构门 急 诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史 体格检查 相关检查 诊断及处理意见等记录。2 门 急 诊病历基本内容包括 门诊病历首页 门诊手册封面 病历记录 化验单 检验报告 医学影象学检查资料等。3 病历书写应当客观...
门诊病历质量考核实施方案
质控检查。一 现病史 25分 1.主诉 起病情况和时间，主要是来诊主要症状描述 10分。2.主要症状特点 3分。3.和诱因 3分。4.病情发展和演变史 主要症状的变化和新症状的出现 3分。5.伴随症状 支持诊断的阳性症状，以及和鉴别诊断有关的阴性症状 3分。诊疗经过 3分。二 既往史 25分 专科病...
口腔科承包协议
甲方 乙方 某某市某某区某某街社区服务中心。双方本着互惠互利的原则，达成以下协议。一 承包形式。乙方指定所辖科室 口腔科 承包给甲方，由甲方自负盈亏，全权负责其科室的经营及相关工作，期间甲方每月支付管理费给乙方。二 双方权利及义务。1 甲方权利及义务。a甲方承包口腔科自负盈亏，自行采购 经营，每月按...