单位：湖南湘江电力建设集团靖州项目部编号1511001
1. 工作负责人邓振威班组 ： 湘江电力安装班。
2. 工作班成员（不包括工作负责人） 陈小毛、潘圣泽、胡新建共 3人。
3. 工作任务。
4. 计划工作时间：自 2015 年 11月 05 日 01 时 00 分至 2015 年 11 月 05 日 04 时 0 0分。
5. 安全措施［应改为检修状态的线路、设备名称，应断开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器，应合上的接地刀闸，应装设的接地线、绝缘隔板、遮栏（围栏）和标示牌等，装设的接地线应明确具体位置，必要时可附页绘图说明］
5.5 保留或邻近的带电线路、设备。
5.6 其他安全措施和注意事项。
本次施工地点在第五监理处房屋空地左上角位置，在10kv艮山口工业区线第五监理处公变#006-1+3杆周围设置围栏，并面向外悬挂“止步，高压危险！”标示牌。
其他风险辨识及控制措施详见《工序质量控制卡》。
工作票签发人签名年月日时分。
工作负责人签名年月日时分。
5.7 其他安全措施和注意事项补充（由工作负责人或工作许可人填写）
无 6. 工作许可。
7. 工作任务单登记。
8. 现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：
9. 人员变更。
9.1 工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人。
工作票签发人年月日时分。
原工作负责人签名确认新工作负责人签名确认。
年月日时分。
9.2 工作人员变动情况。
工作负责人签名。
10. 工作票延期：有效期延长到年月日时分。
工作负责人签名年月日时分。
工作许可人签名年月日时分。
11. 每日开工和收工记录（使用一天的工作票不必填写）
12. 工作终结。
12.1 工作班现场所装设接地线共组、个人保安线共组已全部拆除，工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
12.2 工作终结报告。
13. 备注。
13.1 指定专责监护人负责监护。
（地点及具体工作）
13.2 其他事项
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