目录。手术患者术前访视、术后随访制度………2
手术室工作制度6
手术室参观制度9
手术室护理安全管理制度10
手术室监测制度20
手术室质量追溯制度23
手术中发生物品清点误差时制度26
手术用外来器械管理制度28
手术安全管理制度31
手术室各级各类人员培训与考评制度………33
手术患者交接制度47
手术患者标本管理制度50
手术物品清点制度52
医护相互监督保证制度56
医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定58
手术患者术前访视、术后随访制度。
一、目的。完善围手术期工作，确保手术的成功。
二、访视内容。
包括对患者术前的评估、宣教以及术后及时了解患者的情况和患者对手术室护理质量的效果评价。
三、访视流程。
一）术前患者访视。
1、手术前一天，手术室访视**对择期手术患者进行访视，阅读病历，了解患者病情及一般状况。
2、到病房看望患者，自我介绍。告知手术所需物品、器械、药品准备完善。
3、对患者进行心理评估，了解其心理状态，耐心解答患者提出的问题，并进行必要的心理疏导及护理，消除患者及家属对手术的疑虑、恐惧。
4、做好术前宣教工作：
1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。
2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。
3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。
5、征询患者的意见，根据需要和可能适当给予满足。
6、访视过程中要体现人文关怀，**态度要热情，语言科学严谨，不超过**职权范围，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。
7、访视内容记录于围手术期患者访视单上。
二）术后患者随访。
1、术后三天内巡回**应到病房随访手术患者，及时了解患者术后伤口愈合的情况、**的完整性等。并对患者给予安慰和鼓励，做适当的健康教育。
2、了解手术患者对手术室护理质量的效果评价并记录在访视单上。
术前患者访视流程。
术后患者随访流程。
手术室工作制度。
1、目的。明确手术室的工作内容及职责，加强对工作人员的管理，保证手术室的工作顺利开展，更好的为患者及其手术提供安全的服务保障。
2、要求。手术室的工作人员及相关人员要严格按照规定执行，以保障手术的安全，如有问题及时上报，并做好记录工作。
3、内容。1、凡进人手术室工作人员，必须更换手术室所备的衣、鞋、帽、口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外露；必须严格遵守无菌原则，保持室内无菌和整洁；外出送患者应穿外出衣、换外出鞋或穿鞋套；工作结束后应将用过的衣、鞋、帽、口罩等放到指定地点。
2、手术医生不得穿白大褂进入手术室，进门前向专管人员领取手术衣。未更换隔离鞋者严禁进入手术室。手术人员应在预定时间提前10—30min到手术室做好准备，因故更改、增加或停止手术，应预先与手术室**长联系。
3、严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许入内；患严重上呼吸道感染，面颈、手部感染者，不可进入手术室。
4、手术须在指定的手术间实施。接台手术应先行无菌手术，再行感染手术，严禁在同一手术间施行无菌和感染两种手术。
5、工作人员和参观手术人员，以及无菌器械、敷料均应经限制区内走廊及手术间前门进入；工作人员和参观手术人员进入限制区必须戴口罩。手术结束后，用过的器械、敷料等污物，从手术间后门经外环过道送出。
6、需清点物品的手术，由巡回护土和器械**共同清点。物品清点不对数，应在手术护理记录单的备注上注明原因，手术者、第一助手、洗手**、巡回**共同签名，并由术者报告医务部备案。
7、手术中切下的病理标本，由巡回**备好病理袋，贴上标签，注明病人的姓名、科室、病历号、病理名称，与洗手**和手术医生查对后，封装入袋，术毕由手术医生或洗手**将标本内加入10%****，并做好登记，放在指定位置。术中须做冰冻切片的，手术医生应提前写好病理送检单，并与病理科联系好。
8、手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动手术室物品和设备的位置。
9、手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐、卧于手。
术间地上或手术床上。手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响；不得喧哗、闲谈；不随意议论不利于患者身心的问题；避免接打与手术无关的**。
10、严禁在手术间污物盆(桶)内丢弃纱布、纱垫或其他杂物，以免混淆清点数目。**消毒时，尽可能避免消毒纱球或消毒液体掉落地面造成污染。
11、任何场所严禁吸烟。不宜在手术间进餐，，以保持手术间清洁卫生。若因手术历时长不能下手术台进餐，可临时安排在限制区内进流质饮食。
12、手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的放置及使用方法，器材要定位、定数、定人管理、定期检查，做到器械齐全、性能良好。
13、手术室工作人员应严把门关、鞋关、更衣关；严格区分限制区、半限制区、非限制区；坚持日、周的清扫制度，每日手术后清洁卫生消毒。
14、对高压消毒锅每日bd试验检测，每周生物监测。对低温等离。
子消毒灭菌锅每周进行生物监测，灭菌物品合格率100%。
15、每月对各手术间空气、无菌物品、手进行细菌培养，并做好登记工作。
16、加强岗前培训，所有新调入本院的医生和进修、实习医生必须完成岗前培训，方可进入手术室参加手术。进修、实习医生岗前培训由医务部与手术室联系，新调入医生由所在科室与手术室联系，培训工作由手术室**长负责。
17、遇抢救需请专家会诊时，由医务部或麻醉科主任(负责人)、总住院医生直接**邀请专家到手术室会诊。
18、凡手术必须有本院医生参加，进修、实习医生不能单独手术，否则，手术室有权不予安排手术。
19、特殊感染手术只能在特殊感染手术间实施，手术科室应提前通知手术室做好相应准备。特殊感染手术，手术间的所有工作人员只能从手术间侧门或后门及污物通道离开手术限制区。
手术室参观制度。
1.手术室一般不接待参观人员，确需参观人员须经医务处、护理部和手术室**长同意，方可进入手术室。
2. 参观与外来人员进入手术室必须更换穿参观服、戴口罩帽子、换隔离鞋及挂参观胸卡，待手术一切准备就绪后方可进入指定手术间，离开时将衣帽等放回指定地点。
3.参观的外来人员必须服从手术部**的管理，按照指定的日期、时间、人数及手术间进行参观。
4. 手术间严格限制参观人数，一般情况下每个工作日参观总人数≤10人次，其中每个手术间最多≤3人次。
5. 电视教学、学员见习，须提前一日向医务部申请，由医务部与手术部**长联系，原则上安排在电教室观摩，不得擅自进入手术间。
6. 参观与外来人员必须严格遵守手术部各项规章制度，不得在手术间内来回走动或进入非参观手术间。
7. 关节置换手术、心脏手术及感染手术不接待参观人员；患者亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。
手术室护理安全管理制度。
一、目的。规范手术室的护理安全管理工作，防止差错事故的发生。以保证手术患者的安全为首要目的。
二、要求。在执行护理操作技术过程中要严格按照护理安全制度执行，防止出现差错、事故等问题；发生问题及时上报**长并作出相应的整改措施；做好记录工作反馈整改效果。
三、内容与流程
1. 防止接错患者。
1）、夏季5月-9月9：30、冬季10月-4月10：00，手术室巡回。
**持患者接送卡，推交换车接手术患者，进手术室前，检查手术患者是否穿病号服，带贵重物品、饰品、现金、义齿等物品，若有交于家属或病房**妥善保管，嘱手术患者排空大、小便，查对手术患者科室、姓名、床号、住院号、手术名称、手术标记、手术部位、手术时间及术前医嘱（备皮、术前用药、禁食水）执**况，并检查手术所需物品（病历、x光片及腹带）。推入手术室或手术间。
2）、手术患者进手术室戴隔离帽，由**再次查对手术患者，按手术间将手术患者安全放置在手术推车上，盖好被单；特殊手术手术患者（危重、烦躁、 小儿手术患者）应放于最后接并专人守护。建立静脉通道。连台或急诊手术的患者进手术室后，通知巡回**，对手术患者进行查对后推入手术间建立静脉通道。
3）、若有特殊用药应当面交于巡回**。
4）、巡回**对手术患者进行查对（根据卡片对照病历查对手术患者科室、姓名、床号、住院号、手术名称、手术标记、手术部位、手术时间及术前医嘱（备皮、术前用药、禁食水）执**况，并携带手术患者随带的物品，如病历、抗生药物、x光片及腹带等）后。将手术患者推入手术间。
5）、不能理智回答问题者，同麻醉师、医生共同核对。按要求做好三方核查工作。
2. 防止摔伤、碰伤患者。
1）、接送手术患者的平车经常检查、维修，保持良好的性能。
2）、手术患者上平车时，将平车固定好（带锁的平车应将锁锁好）。有两人以上保护患者移动，并上好护栏。
3）、运送手术患者时，应推患者的头侧，利于观察患者有无不良反应。
4）、接送手术患者拐弯时要注意保护好患者的头部，肢体。
5）、手术患者在等待手术时，应系好约束带。小儿、神志不清者接到手术间有专人护理。
6）、麻醉清醒不全，甚至意识不清者必须有麻醉师或医生在场。
3.防止因器械不足或性能不良造成意外。
1）、做好各种精密仪器的保养、检修（器械室专人负责）。
手术室工作制度
1.进入手术室的工作人员必须遵循手术室的各项规章制度。2.入手术室的人员应按规定更换手术室所备鞋，帽，衣服及口罩，头发不得外露，着装整齐，离外出手术室时，应更换外出衣及外出鞋子。3.手术人员以手术通知单的安排为依据，其他人员不得入内。院外来参观，学习，实习者，需经医教科或护理部批准，并应有固定地点。...
手术室工作制度
1 进入手术室的人员必须严格遵守手术室各项规章制度。2 参加手术的人员应按规定更换手术室所备的手术衣裤和鞋，进入无菌区要戴好帽子 口罩，外出时要更换外出衣 外出鞋。3 手术室应严格执行无菌技术，非参加手术的人员未经手术室 长许可不准入内。患上呼吸道感染者不可进入手术室，如特殊需要应戴双层口罩。4 实...
手术室抢救工作制度
1.抢救工作由麻醉科主任 手术管理中心主任和 长组织指挥2.如遇抢救，麻醉科主任 手术管理中心主任和 长立即做好人员分工，指派有一定临床经验和技术水平的医师 参加抢救工作。值班期间，由值班人员负责。3.凡参加抢救人员，应服从分配，密切配合，严肃认真，保证抢救及时 迅速有效。4.急诊抢救手术接到通知时...