内部资料。
注意保存。安全情况通报。
2014）第1期总第19期。
华润电力控股****安全监察办公室二○一四年三月二十二日。
2023年3月19日，华润电力检修（河南）****在清理原煤仓积煤作业中，发生一起人身伤害事故。为吸取事故教训，预防类似人身伤害事故，请各业态及基层企业要认真组织学习，并根据事故通报，“举一反三”，规范易坍塌、火灾、**、中毒、窒息、坠落等重大危险场所作业工作程序，规范检修作业行为，提高全员安全意识，认真开展安全行为观察活动，杜绝违章作业行为。现将事故情况通报如下：
一、事故经过。
2023年3月19日，因煤泥造成古城电厂#8原煤仓堵塞严重，需对#8原煤仓进行疏通。华润电力检修（河南）****古城项目部根据生产调度会议安排，负责组织#8原煤仓积煤清理工作。
19日13时10分，工作负责人杨xx按规定办理完工作票后，对其作业班成员杜x、吴x合、吴x国、郑xx（死亡者，检修公司临时用工人员）针对#8原煤仓清理积煤工作主要危险点及预控措施进行了交底，工作班成员进行了签字确认。工作班成员开始从原煤仓下部。
开口，从开口处向上进行疏通，但效果不明显，遂采用人员进入原煤仓方式进行清理。
19日16时40分，检修公司古城项目部值班经理陈x会同工作负责人杨xx对进入#8原煤仓内部作业的安全措施、作业班成员个人防护措施进行了现场确认，经检查悬梯固定牢固，安全绳、安全带携带齐全，并再次现场强调清理积煤要自上而下分层清理，不得掏空排放。
19日17时00分，郑xx、吴x国、吴x合三人进入煤仓开始清理积煤，杨xx和输煤运行班长张x在原煤仓口监护（工作班成员杜x是焊工，为割口捅煤需要，后因改为人员进入煤仓疏通，临时增加输煤运行班长张x为工作班成员），利用对讲机随时与仓内保持联系。
19日22时00分左右，郑xx使用撬杠违规捅脚下蓬煤，导致蓬煤突然坍塌，郑xx随同塌落的煤流下滑并被埋住。吴x国、吴x合见此状况，大声呼救，并迅速对郑xx施救。工作负责人杨xx立即向值长、值班经理汇报，并拨打120，同时组织现场抢救，值长立即向电厂领导汇报。
电厂和检修公司领导迅速赶到现场，启动人身事故应急预案，针对现场情况，迅速组成抢救队，指挥救援。增派张x、谢xx进入原煤仓内挖煤增援，同时从22米原煤仓侧壁处割口，对郑xx实施抢救。
20日3时50分左右，将郑xx从22米原煤仓侧壁割口处救出，但经120抢救无效死亡。
原煤仓内使用的安全绳、爬梯。
二、事故原因分析。
目前驻马店市安监局已成立事故调查组，对该事故仍在调查过程中，具体原因还需调查组事故报告认定。初步分析事故原因如下：
一）直接原因：
作业过程中违规使用撬杠捅煤（按照规定应该用铁锹从上至下铲煤），导致蓬煤松动坍塌并将郑xx埋住，造**身死亡。
二）间接原因：
1、煤仓清煤作业安全绳和安全带使用方式不符合要求，由于安全绳未由煤仓外监护人员手拉并绷紧，且安全带悬挂位置过低，没有做到高挂低用，安全绳和安全带失去安全防护作用，当煤层坍塌时，郑xx随同塌落的煤流下滑并被埋住。
2、吴x国、吴x合安全意识淡薄，没有及时制止郑xx违规使用撬杠捅煤和违规使用安全带、安全绳。
3、工作负责人组织和监护不到位。
4、检修公司项目部未制定有针对性的原煤仓清煤专项安全、技术方案。
三、应吸取的教训。
一）华润电力检修（河南）****古城项目部及其工作班对工作内容、工序、安全防护用品、工具及作业环境的不安全状态风险评估不足，未制定有针对性的原煤仓清煤专项安全、技术方案。
二）工作负责人组织和监护不到位，作业人员安全防护用品使用不规范，导致安全防护用品不能起到有效的防护作用。
三）作业程序和作业方式在现场执行过程中尚需规范，安全技术培训工作需进一步加强。在失去安全防护的情况下，站在蓬煤的煤堆上，用撬杠捅蓬煤，说明作业人员对自己所处作业环境的风险认知不足，防范措施不够，作业程序和作业方式没有按照事先交代的流程执行。
四）作业人员安全意识淡薄，缺乏“四不伤害”保护他人不受伤害的基本理念。检修公司古城项目部及其各部门、班组安全培训。
有待进一步加强。
五）检修公司为高风险单位，事业部、分公司应进一步加强对所辖检修公司、维护队伍的安全监督检查和管控，预防安全生产事故。四、防范措施。
一）切实加强安全管理，提高全员的安全意识。针对华润电力检修（河南）****古城项目部发生的人身伤害事故，各业态要“举一反三”认真组织学习和传达，按照****总局“一厂出事故，万厂受教育，一地有隐患，全国受警示”的要求和集团、控股近期下发的开展“安全反思活动”的部署，各级安全第一责任人要亲力亲为，亲自动员、安排“事故反思活动”和开展对基建项目、技改项目、大修项目、现场维护项目安全生产隐患排查和自查工作。
二）加强对基建、技改、大修施工现场的安全管控。要针对今年脱硝、脱硫、除尘改造，施工现场队伍多、人员杂，高空作业、交叉作业等危险作业较多，潜在的安全风险较大、电力建设和煤矿技改施工繁忙的特点，进一步加强工期管理、加强施工队伍安全管理，加强对电力基建项目施工现场和煤矿技改现场的安全管理，规范现场施工行为。要正确处理安全与工期的关系，强化责任意识，完善各项施工安全管理制度，认真做好现场施工安排，保证施工人员及机械设备安全。
对严重威胁基建、技改安全的重大隐患，要采取果断措施，及时进行整改。
三）、建立以项目公司（矿）为主的安全管理体系，对外包工程实施全过程、全方位的动态安全管理。明确和落实项目公司（矿）和承。
包单位在施工中的安全责任；安全保证体系负责对外包工程的全过程的安全管理工作，遵从谁主管谁负责的原则，审核外委项目的安全措施可靠、完善，并保证各项安全措施的落实、到位；安全监督体系负责对外包工程的现场安全监督。在对施工现场规范化管理上，重点是安全措施的正确设置、个人防护用品的有效配用、安全工器具的正确使用、作业环境的改善等方面，从降低人员安全风险系数角度出发，来保证作业过程的安全。
四）严格执行现场安全技术交底制度，现场的安全技术交底，是保证施工人员现场作业安全的必要条件。项目公司（矿）管理人员安全技术交底必须到现场，结合现场周围情况逐条进行交底，交底结束后所有被交底人员要在《备忘录》上签名；该《备忘录》一式两份，一份由项目公司管理人员保存，一份交承包单位工作负责人保存。（五）、对现场危险性较大的检修、维护工作及外包工程现场安全监督要到位。
特别是风险性大的项目要做好全过程的监控，实施作业现场安全检查制度，技术支持部和安监人员不定期的组织对外包工程实施安全巡回检查，确保现场作业及外包工程施工安全。重点监督检查该作业点、施工现场工程是否制定了对工程施工的组织措施、技术措施、安全措施，是否对作业班人员进行安全、技术交底，交底内容和实际作业是否一致；按规定需设监护人的作业，专责监护人员是否到位；是否进行了危险点分析，对施工危险因素是否采取有效安全措施等。对安全风险较大的施工现场，必须成立安全督查组，24小时现场监督，严防死守，坚决遏制检修队伍、外包外委工程人身**事故。
六)、控股将组织各业态对基建、技改、大修项目，进行安全监督检查，检查的重点内容；一是对事故学习、传达、落实情况；二是针对本单位开展事故反思情况；三是生产现场外包工程管理情况；四是开展隐患排查治理情况。五、处罚。
请火电事业部责成华润电力检修（河南）****反思本次事故教训，查找安全管理中的漏洞，按照“四不放过”的原则，对此次事故再进行认真分析，并按照《华润电力信息报送制度》及时将事故报告和责任人处罚报告报控股安全监察办公室。
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