土门镇卫生院。
2024年居民健康档案及慢病管理工作计划。
深入学习掌握《国家基本公共卫生服务规范》（2011版本）的基本要求，结合本地实际情况，现制定出2024年国家基本公共卫生慢病管理专项工作计划。将辖区内所有居民能实实在在的享受到公共卫生服务为目标，努力实现管理到位、服务到位、惠民到位，争取让辖区内居民能够理解、接受我们提供公共卫生服务，感受医改带来的实惠，转变有病不治，能拖就拖、拖不了勉强去治的错误观点，要求以防病、指导、干预为主，做好慢性疾病人群的统计、筛查、体检、随访、健康指导、不良生活习惯干预等服务，将慢性疾病控制由大化小、稳住病情不恶化，让老百姓承认慢病管理服务的重要性，真正实现慢病管理服务的实际意义。
1. 公共卫生专项服务：建立居民健康档案（纸质版）、建立居民健康档案（网络版）、发放重点人群管理服务手册。
2. 慢病管理服务对象：高血压患者、2型糖尿病患者、65岁以上老年人、重性精神病。
3. 慢病管理服务项目：①提供老年人健康管理服务，每年为65岁及以上常住居民免费提供1次健康管理服务，内容包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
②免费提供慢病患者健康管理服务。每年为35岁及以上原发性高血压患者、2型糖尿病患者，免费提供1次健康体检和4次面对面随访服务。③免费提供重性精神疾病患者管理服务。
每年为诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者，免费提供1次健康体检和4次随访服务。
4. 慢病管理服务目标：①每年为辖区内65岁及以上常住居民免费提供1次健康管理服务。
管理率要求达到100%。②每年为辖区内35岁及以上原发性高血压患者、2型糖尿病患者，免费提供1次健康体检和4次面对面随访服务。体检、随访管理率要求达到100%。
③每年为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者，免费提供1次健康体检和4次随访服务。体检、随访管理率要求达到100%。④居民健康档案（纸质版）数量动态管理率要求达到90%,质量要求达到100%。
⑤居民健康档案（网络版）完成率要求达到65%。⑤重点人群服务手册发放管理率要求达到100%，质量要求100%。⑥加强其他慢病资料的收集和管理。
土门镇卫生院。
慢病管理室。
2024年2月。
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