2023年，为提高我院护理质量及服务水平，落实“病人为中心，以质量为核心，以安。
全为重点、以满意为目标”的服务理念，围绕《二级综合医院评审标准实施细则（2012
年版）》和《四川省医院护理质量管理评价标准》中对临床护理质量管理的要求，以护理。
质量持续改进为重点，强调过程管理和质量控制，结合上一年质量监控结果，特制定本年。
度护理质量与安全管理工作计划。
一、制订质控目标。
1、患者身份识别与沟通管理质量：无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生。
2、安全用药管理质量：无裸装、无混装、无过期、无变质、无给药错误。
3、住院患者跌倒/坠床管理质量：住院患者跌倒/坠床风险评估率100%，无患者跌倒/坠床发生。
4、住院患者压疮管理质量：住院患者压疮风险评估率100%，难免压疮发生率≤5%，无非难免压疮发生。
5、输血管理质量：护理人员对输血相关制度知晓率100%；护理人员对输血严重危害（shot）方案、处置规范与流程知晓率100%。
6、导管护理质量：导管风险评估率100%，无非预期拔管事件，无导管相关并发症。
7、患者约束管理质量：无约束不当造成的不良事件发生。
8、抢救车管理质量：抢救药品、器材完好率100%。
9、分级护理质量：得分百分率≥80%，合格率≥90%。
10、基础护理质量：得分百分率≥90%，合格率≥90%。
11、护理文书书写质量：得分百分率≥90%，合格率≥95%。
12、患者对护理工作满意度≥95%。
13、仪器设备管理质量：仪器设备完好率100%。使用的剂量器具检测合格率100%。
14、手卫生管理质量：护理人员洗手依从性≥95%；护理人员洗手正确率≥95%。
15、不良事件管理质量：护理人员对护理不良事件报告制度及流程知晓率100%；年护理事故发生例数为0；无护理不良事件漏报、迟报。
16、急诊预检分诊准确率≥95%，有统计分析记录；120接诊**记录全面，出诊及时，救护车内抢救药品、器材完好率100%。
17、手术室质量与安全管理：择期手术术前、后访视率≥85%，手术医生对护理工作满意度≥90%，手术患者对护理工作满意度≥95%，择期手术《手术安全核查》实际执行率100%，手术部位标记执行率100%，无手术部位错误发生，无手术标本差错或遗失发生，无手术过程中异物遗留发生，无体位不当造成手术患者的**、神经、肢体等损伤。
18、**室质量与安全管理：器械、物品清洗质量监测符合标准要求；器械、物品消毒灭菌合格率100%；无菌物品包装规范、标识清楚，无不合格物品发放；服务满意度≥95%。
19、血透室质量与安全管理：透析器材、透析液、透析粉符合国家标准要求；透析用水质量监测合格，对血液传播性疾病患者实施分区、**隔离透析；血液透析总例数、血透中严重并发症有统计分析。
20、产科、新生儿室质量与安全管理：纯母乳喂养率≥80%，90%以上新生儿在出生后1小时进行母婴**接触并进行早吸吮，时间不少于30分钟，24小时母婴同室，母婴分离时间不超过1小时；母乳储存符合要求，新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒处理规范；使用腕带识别新生儿身份落实率100%，新生儿坠床发生率0，新生儿烫伤发生率0，新生儿用药错误发生率0。
二、落实质控措施，保障护理安全。
1、修订护理质量与安全管理委员会成员及职责，继续实行护理部-片区-科室**质控，采取以科室自控为核心，院控为重点，遵循pdca循环模式，持续改进护理质量。11月组织**长pdca案例汇报。
2、护理部依据上一年质量监控结果，制定质量监控计划（详见附件）及目标值。护理部及科**长深入各科室检查、督导、考评，对护理工作质量缺陷进行跟踪监控，每月进行护理质量讲评，落实护理工作质量持续改进，做好以下几个环节：
2.1护理质量与安全管理控制小组督导：各质控小组成员对各科室进行护理质量检查，每月3-4个质控重点，每年全覆盖，对检查过程中存在的问题和缺点及时向**长反馈，护理部每月组织质量讲评会，利用头脑风暴法讨论分析问题的原因及改进措施，并通过质控通报的形式反馈至各科室，科室整改后填写《护理质量持续改进记录单》反馈给护理部，护理部追踪巡查改进效果后，再予评价。
2.2护理日常检查督导：护理部不定期深入各病区巡查，对发现的问题及时反馈给**长。
2.3**长节假日、夜间查房督导：调整**长排班，两人一组，职责明确，保证薄弱时间段的质量管理，及时发现问题、解决问题，提高节假日、夜间护理质量。
2.4检查考核末位督导：护理部每月对护理质量检查中等分最低的护理单元实行末尾督导，帮助其寻找原因，并拟定改进措施，逐步提高护理质量。
3、片区及病区**长根据护理部质控目标结合本科室上年度质量监控结果，制定本科室的护理质量管理目标和措施。
3.1片区每月组织质控小组成员对本片区护理单元进行护理质量检查，每月2-3个质控重点，对本片区存在的突出问题，遵循pdca循环模式，进行检查、分析、评价，整改、追踪、再评价，并通过质控通报的形式反馈至护理部及本片区的护理单元。
3.2科室每周确定1-2个质控重点，**长每周向**明确本周讲评内容，将质量检查标准张贴于**站，让**将工作**现和发现的问题带到讲评会上进行讨论；**长根据本周讲评内容进行质量检查，质量讲评会上分析问题、确定解决方案，**长巡查改进效果。
4、加强护理不良事件监管。
4.1 各科室对每例护理不良事件进行原因分析，年度进行“不良事件案例成因分析”书面总结，护理部每月针对不良事件典型案例在质量讲评会上进行讨论分析，半年、年度进行“不良事件案例成因分析”报告，总结经验教训，避免同类事件再次发生，起到警示作用。
4.2 护理部根据不良事件成因分析报告结果，及时修订护理工作制度，完善工作流程。
5、落实专科护理质控小组职责，发挥专科护理技术特色。
5.1修订各专项护理技术小组成员及职责。
5.2将“压疮防治管理小组”更名为“伤口、造口、失禁护理小组”，建立“医护一体化伤口护理模式”，各科室设立伤口造口专责**和医师各一名，负责监控科内伤口造口患者的护理措施落实情况，高危压疮患者进行重点查房，疑难伤口医护联合处理，实现伤口造口专业化、品质化护理。
5.3 静脉**护理技术小组，以卫计委《静脉**护理技术操作规范》为工作标准，通过完善静脉输液管理制度，规范静脉输液操作流程，培训静脉**专科**，会诊处理静脉**并发症，持续提高静脉**护理质量，促进静脉输液**程序化、规范化、专业化发展。
5.4 积极组织肿瘤专科护理小组、血液净化护理小组开展工作，选派骨干**参加血液净化的专科**培训，壮大专业队伍，提高专科技术水平。
6、加强重点环节、重点时段、重点人群、重点部门的监管，确保护理安全。
6.1 护理人员的环节监控：对新入、转科、实***以及有思想情绪的**加强管理，做到重点带领、重点跟班，重点查房，切实保证护理安全。
6.2患者的环节监控：对新入院、转入、危重、手术、小儿患者以及有纠纷潜在危险的患者重点督促检查和监控。
6.3重点时段的监控：督促**长节假日、**高峰期的排班。护理部、科**长进行不定时查房，消除薄弱时段的护理隐患。
7、加强对特殊科室（门急诊科、icu、手术室、**室、产房）等的监管，严格按照“二甲”标准要求落实。
8、严格依法执业，加强无证人员管理，确保依法执业合格率100％，同时加强对无资质护理人员及实习护生的管理工作，严格一对一带教，确保执业安全。
9、加强医院感染管理，做好职业防护、无菌物品以及医疗废物的规范管理。
10、总结第一圈品管活动开展的经验，12月组织全院品管圈大赛，鼓励全院各护理单元开展品管圈活动，激发**潜能、增强团队凝聚力，充分利用品管手法持续改善护理质量。
三、护理部副主任负责护理质量管理工作。
护理部。二〇一六年一月。
护理部2023年护理质量与安全管理工作计划
xx县人民医院。为强化 以病人为中心，以质量为核心 的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以创 乙等医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实pdca的质量管理方法，采取目标式 数据化管理促进医院护理技术水平 管理水平不断提...
护理部2023年护理质量与安全管理工作计划
2016年，为提高我院护理质量及服务水平，落实 病人为中心，以质量为核心，以安。全为重点 以满意为目标 的服务理念，围绕 二级综合医院评审标准实施细则 2012 年版 和 四川省医院护理质量管理评价标准 中对临床护理质量管理的要求，以护理。质量持续改进为重点，强调过程管理和质量控制，结合上一年质量监...
护理部2023年护理质量与安全管理工作计划
2016年，为提高我院护理质量及服务水平，落实 病人为中心，以质量为核心，以安。全为重点 以满意为目标 的服务理念，围绕 二级综合医院评审标准实施细则 2012 年版 和 四川省医院护理质量管理评价标准 中对临床护理质量管理的要求，以护理。质量持续改进为重点，强调过程管理和质量控制，结合上一年质量监...