2023年工作总结

二o一二年，是收获颇丰的一年，也是值得深思的一年，一年来，全院干部职工齐心协力，以“服务满意”为主题，按照“跟进、提升、拓展”六字方针，围绕“内涵强化、服务满意、精益管理”三项系统工程，抓落实、抓成效，取得了较好的工作成效，实现了工作量和经营指标的新突破，宽带薪酬顺利实施到位，为2023年事业目标的展开奠定了基础。主要情况如下：

一、主要工作指标完成情况。

一）实物量指标完成情况。

二）经营指标完成情况。

三）服务指标完成情况。

二、重点工作开展情况及成效。

一）狠抓医疗质量持续改进和提高，确保医疗安全。

按照“四坚持一推进两探索”的总体工作思路推进医疗质量和安全管理。

一是坚持贯彻落实核心医疗质量及安全管理制度。

始终坚持把贯彻落实首诊负责制、**医师查房、疑难危重病例讨论等十三项医疗质量及安全管理核心制度作为医疗安全管理的基础，坚持不懈地抓落实、抓跟踪、抓检查、抓考核、抓整改，切实发挥制度在医疗质量和安全管理中的预防、保障作用。全年发现潜在安全隐患7余起，均进行了整改落实。

二是坚持抓好运行质量的监督和控制。

以“质量荆楚行”活动为载体，主管部门坚持每周一次对现架病历、门诊处方、抢救记录进行抽查，重点抽查各类医疗文书记录的及时性、规范性和检查、**、用药的科学性，合理性，及时发现问题，及时整改。坚持对重点环节、重点区域、重点病人的质量监控，确保不出安全问题。坚持业务院长每周业务查房1至2次，全面掌握所在科室医疗工作动态，加强工作指导，解决重大疑难问题。

坚持落实护理质量月考核和每周一次**长夜查房制度，保障护理质量和安全。坚持对重点部位如手术室、精神科、**室、各**间院感指标的每日监测和控制。以上各项综合措施保证了运行质量始终处于监控中。

三是坚持抓好“三合理”工作。

每周进行“合理检查、合理**、合理用药”的督查，每月由医疗医技科室专家参加一次合理检查、合理用药、合理**督导检查，对医疗合理性存在问题的科室和责任人给以通报、考核，并综合评价“三合理”情况，为下一步的工作整改提供依据。1-12月，有31人次因不合理用药被考核。根据行业管理要求，认真抓好抗菌药物专项治理，开展抗菌药物合理应用培训、处方点评8次、抗菌素使用情况专项检查9次，抗菌药物处方权和调剂权现场考试1次。

加强抗茵药物采购管理，对有安全隐患、性价比低、违规**的抗菌药物予以清退，保证了抗菌药物的合理使用。高度关注铬超标胶囊的使用和管理，严防毒胶囊流入。

四是坚持医疗质量和安全的定期分析和评价。

坚持院科两级月、季、年质量分析会制度，全面分析医疗质量、安全中存在的问题，提出整改意见，重点问题以整改通知单形式进行整改。今年以来，下发整改通知单26份，规定所有问题在限期内解决。

五是推进临床路径和单病种质量控制。

将临床路径管理作为医疗质量和安全管理的一项有效措施着力推进，目前，在原来开展临床路径管理10个病种的基础上，又增加了40个病种，使我院实施临床路径管理的病种达到50个。

六是积极探索全面风险管理在医疗质量和安全管理中的应用。

在多方调研、严密论证的基础上，结合国资委及东风公司开展的全面风险管理活动，建立和落实住院病人、手术病人全程安全评估制度，制定住院和手术患者全程安全评估量表，作为医疗常规内容强制执行。防范和降低医疗风险，确保医疗安全。 1-12月，总体落实较好，每一名患者均实施了安全评估，但也存在内容填写不完整、动态评估不及时等问题。

七是积极探索防范和化解医患纠纷的有效途径。

与公安机关联合设立了医院警备室，对出现的医患纠纷努力依法依规应对，并积极引导纠纷患者通过第三方调解机构予以调解。

成效：1）业务主管部门定期进行质量督查已形成机制，对质量安全事件的预防和控制起到了较好的作用。

2）患者风险评估制度的落实，对控制医疗风险、保障医疗安全起到了良好地促进作用。

3）在市卫生局组织的“质量荆楚行”、“三好一满意”活动督导检查中，对我院总体评价较高。

二）切实加强能力建设，增强医院核心竞争力。

以学科建设、培养培训、新技术新业务开展为着力点实施能力建设。

1、加强学科建设。

一是对医院第三周期10个重点（特色）专科的人、财、物配置、运行状况、存在的问题认真分析，有针对性地给予人员、设备支持，重点支柱科室定期进行运营情况分析，及时给予工作指导。

二是关注有发展潜力的专科建设，如召开**科、中医**科建设发展研讨会，增购**设备，从房县中医院引进名中医坐诊，专科医生分别到白浪门诊部、五二社区坐诊等，不断扩大专科影响力。组织精神科参加市级重点专科评审等。

三是探索建立重点（特色）专科年度评审机制，对已经确定的第三周期10个重点（特色）专科拟比照市级重点专科建设标准和考评模式，于7月份年组织了一次院内自评，促进相关专科加强自身建设和管理，提升能力和水平。

四是积极发挥专业委员会在提高学科影响力中的作用。精神卫生医疗和护理两个专业委员会分别于3月份和10月份承办了**市精神**策略学术会、精神心理护理专业委员会学术讲座等活动，两次学术活动参会代表300多名，为提升精神卫生影响力营造了良好地外部氛围。

2、提升专业技能。

一是坚持不懈的抓好青年医护人员“三基三严”培训、考试、考核。坚持每月组织一次全院35周岁以下医疗医技人员考试；1-12月已组织考试12期，共（417）人次参加，合格率为96%。于5月开展所有青年医护人员参加的“三基”培训月活动；护理人员每月组织一次操作技能培训，对所有新录用**上岗前进行34项操作技能培训，考试合格后方能上岗；开展为期两个月的全院性医护岗位技能竞赛等。

以上各项培训已形成良性机制。护理系统组织全院性操作训练21次，理论考试12次，共计1314人次参加，合格率98.4%。

二是加强重点骨干人才的培养。支持学科带头人和重点骨干人才参加国内重要学术活动，必要时进行再脱产进修。1-12月，参加国内学术活动42人次，二次进修5人。

三是不断拓展提高技能水平的渠道。如开展拜师学技活动，在去年32对师徒取得满意教学成绩的基础上，今年又有8对师徒结对，并与3月份组织召开了 “拜师学技一对红”师生座谈会，对部分优秀学生的学习笔记进行传阅、学习、分享。如进一步发挥数字化学习城的作用等。

今年，共有207名医务人员参加了数字化学习城的学习活动，医护市内业务学习21次， 1015人次参加。

3、积极开展科研及新技术、新业务。

今年双新立项30项，在核心期刊发表**41篇，参加省级以上学术交流10人次。科研立项2项，一项科研已通过省科技成果鉴定。

成效：1）多渠道、多形式的学习和培训，对提升医务人员三种能力（基本疾病诊治能力、危重病人救治能力、疑难病人认知能力），全面增强业务水平起到较好地促进作用。

2）4月13日上午，在2023年全市医政医管工作会议上，我院护理专科以全市二级医院总分第一名的成绩被授予2023年**市乙类临床重点专科。1名**参加市护理技能竞赛，被选拔为**市二级医院代表成员之一，参加全省医疗机构技术人员岗位技能竞赛。

3）学科能力进一步提升，大内科、大精神科运营状况好，吸引病人能力强，自2月以来，住院病人连创新高，大内科留院病人数最高达110余人，精神科留院病人最高突破200人，破历史记录。心理、糖尿病等二级专科影响力正在逐步扩大，心理科开展的员工心理援助计划正在更广泛开展，每月一次的糖尿病健康大讲堂听众已从最初的三四十人增长到现在的七八十人，并实现了区域性突破。

三）扎实推进服务满意工程建设，提升医疗服务品质

以服务满意为目标，以课题改善为载体，以教育、管理、活动为抓手，扎实推进服务满意工程建设。

1、加强医德医风教育。

举办医德医风轮训班，对各层次医务人员进行职业道德轮训；开展全员性岗位职责、《医务人员医德规范》和服务礼仪、医患沟通技巧学习和培训；开展反面警示教育和《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》学习等活动，培养医务人员职业精神和职业道德，努力提高规范化服务和人文化服务水平。

2、加强服务形象管理。

一是推行医德医风查房制度。制定了《茅箭医院医德医风查房制度》，并组织政工、医务、护理、工会等部门工作人员进行医德医风查房，了解各科室开展医德医风教育、医患沟通、工休座谈会、廉洁行医等工作情况，并将查房结果作为科室内部管理和满意度考核的重要依据纳入各单位月度绩效考核。

二是开展医德考评活动。制定并贯彻落实《茅箭医院医德考评制度》，开展医德医风自查自纠，建立健全以满意度问卷为主要形式的院内监督和以社会监督员制度为主要形式的院外监督，建立员工医德考评档案，并将服务满意度纳入各单位月度绩效考核，权重为10%-15%。

3、开展“服务满意”课题改善活动。

针对医务人员在穿着规范、服务言行、服务流程、服务能力和水平、服务环境等诸多方面还存在病人不满意的问题开展了以“打造满意服务，服务形象再获新提升”为课题的改善活动。从培育满意服务文化、加强服务管理，严肃查处服务违规、建立、实施医德医风查房制度、改善就医环境和流程四个方面进行改善。目前，改善工作已有一定成效。

4、开展多系统、多形式的优质服务竞赛。

如门诊系统开展创建“门诊服务示范窗口”竞赛，护理系统开展创建“温馨病房，争当天使之星”竞赛，收费系统开展服务规范竞赛，努力以富有成效和特色的优质服务，赢得患者认可。

成效：1）服务形象逐步改善，全年服务满意度达96.3%，有多名患者主动在医院告示栏张贴感谢信或向医护人员赠送锦旗。

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