附件：广州项目名称项目负责人施工单位生产中心监护人。
断路时间。xxxx****断路作业许可证。
作业证编号断路原因作业地点施工单位监护人。
年月日时至月日时。
涉及的其他作业□动火作业□高处作业□吊装作业□临时用电□其他（）
危害识别。燃烧□**□坠落□触电□物体打击□其他（）
断路作业安全措施（作业前落实）
1编制并落实好断路作业过程中与生产有关的应急预案。
补充针对措施确认人签名。
工艺管理人员签名：
日时设备管理人员签名：
日时生产中心安全管理员签名：日时。工。
2消防车辆、重要车辆导向路线已通知相关部门艺。
3非环形通道作业点已留半边供消防车通行□4作业方案中有“断路地段示意图及相关说明”
设备。5作业方案中有“断路后引导交通的方案”，并已通知相关部门□6保护作业周边设备、管线、电缆等安全措施已逐项落实□7作业人员已接受技术交底□8《断路作业hse方案》已报批□9施工单位已指派监护人，并穿戴标识。
安。10生产中心监护人已到场监护。
11作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品。
全□12涉及其他作业的，已办理了相应作业许可证。
13涉及其他作业的，已落实了相关作业安全措施□14作业人员作业前已接受了安全教育□15作业现场已设置交通警示标志。
施。17夜间作业已设置警示灯。
工□18断路作业使用机械有《安全检检合格》标志并在有效期内。
19作业人员已接受技术交底。
16作业现场已设置路栏、导向标等交通警示设施。
施工单位安全管理人员签名：
日时。施工单位负责人签名：月日审批。
生产中心设备负责人签名：月日生产中心负责人签名：月日。
施工单位监护人签字：日时。
完工验收。断路作业结束后，施工单位应清理现场，撤除设置的路栏、警示灯、导向标等警示设施。生产中心应检查核实，并报告有关部门恢复交通。
施工单位负责人签字：日时生产中心监护人签字：日时生产中心项目负责人签字：日时。
断路作业许可证
许可证编号作业单位作业单位负责人。泰州市建设工程有。限公司。断路地段 发展分公司北门申请单位。申请人。吴炳南。断路原因 采收车间淡水管线改造监护人。断路地段。所在单位负责人。2014年12月10日12时分至2014年12月14日18 断路时间。时分。序。主要安全措施确认人。号123456789 断路...
断路作业安全许可证
断路作业安全许可证no 注 断路作业安全要求。1 厂区断路作业指化工企业生产区域内的交通道路上进行施工及吊装吊运物体等影响正常交通的作业。2 负责断路项目的申请部门经办断路作业许可证，并书面通知生产 调度等有关部门。3 施工单位负责管理现场，设立断路标志 绕行标志 安全围栏 安全警告和夜间红灯标志。...
断路作业安全许可证
断。路。安。全 作。业。证。注 断路作业安全要求 1 厂区断路作业指化工企业生产区域内的交通道路上进行施工及吊装吊运物体等影响正常交通的作业。2 负责断路项目的申请部门经办断路作业许可证，并书面通知生产 调度等有关部门。3 施工单位负责管理现场，设立断路标志 绕行标志 安全围栏 安全警告和夜间红灯标...