“希望之旅”暑期爱心夏令营留守儿童现状调查问卷。
亲爱的小朋友，首先感谢您参与本调查！本问卷的主要目的是为了了解贵州省赤水市农村留守儿童的现状。您的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．问题的回答无对错之分，请您客观填写。
答题时，请您在符合您本人情况和意见的答案选项上划"√"或在横线上填写。
谢谢山东大学威海分校暑期社会实践团队。
调查时间调查地点。
第一部分你的生活情况。
1、你的家庭主要收入**是：
a农业b经商c外出打工d其他。
2、你父亲或母亲外出务工的时间：(
a 1年以内 b 1-3年 c 3-5年 d 5年以上 e 无外出。
3、父母外出打工，你和谁生活在一起？
a (外)祖父母 b 亲戚 c 其他人 d 自己住。
4、和他们生活在一起，平时是否和他们有矛盾？
a 经常有 b 偶尔有 c 几乎没有 d 没有。
5、如果平时和他们有矛盾时，你怎样处理？
a 吵架 b 闷不吭声 c 向父母诉苦 d 采取某种行为发泄。
6、你每个月生活费是多少？
a 少于50 元 b 50 元 c 100元 d 100元以上。
7、平时经常生病吗？
a 经常生病 b 偶尔生病 c 不生病。
8、你平时做家务吗？
a 经常做 b 偶尔做 c 不做。
9、在生活上你希望：（可多选）
、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 ｂ有很多朋友，可以和大家一起分享快乐希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。 ｄ希望自己照顾自己的能力越来越强希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。
ｆ希望父母在外可以平安，健康希望获得自由，不被学校束缚。 ｈ摆脱痛苦的世界。
第二部分你的学习情况。
10、你的学习成绩是：
a 优 b良 c一般 d差。
11、你喜欢上学吗？
a喜欢 b一般 c 不喜欢
12、父母外出打工对你的学习有什么影响？
a起好作用 b没有影响 c 起坏作用。
13、对自己目前的学习状况：
a满意b比较满意c不满意。
14、家里有人辅导你学习吗？
a有，能全面辅导b有，但是只能辅导一部分内容 c没有人。
15、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？
a父母 b老师 c爷爷奶奶 d同学和朋友 e其他人。
16、老师做家访的情况：
a随时有 b至少一学期1次 c一年或几年1次 d没有。
17、在学习上你希望：（可多选）
a、希望得到更多的指点，辅导。 b、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍。
c、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。 d、希望自己学习好，给父母争光e、希望得到老师更多的关注，关心。 f、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料g、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。
h、不想读书了，想自己去赚钱。
第三部分你的心理情况。
18、父母一般多长时间回来一次？
a一到三个月 b三个月至半年 c半年至一年 d一年以上。
19、通常父母隔多久和你联系一次？
a一周以内 b 一周到一个月 c不固定d不联系或很少联系。
20、是否想念外出打工的父母？
a经常想念b有时想念c 不想或很少想。
21、你有心理话最想对谁说？
a父亲 b母亲 c临时监护人 d老师 e同学 f朋友。
22、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？
a 孤单没人聊天 b 生活没人照顾 c 学习没人指导监督 d 其他。
23、你遇到困难的时候，最先向谁求助？
a 给父母打** b 老师 c 亲戚 d 同学 e自己解决。
24、在学校里的朋友多吗？
a 很多 b 不是很多 c 很少 d 没有。
25、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的？
a自己平时不够努力 b没有老师或家长指导 c客观原因 d自己本来就不行。
26、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？
a承认错误，下次不再犯 b有点气愤，但只在心里想。
c无所谓，听完就算d当面顶撞，对着干。
27、你最感谢的人是谁？
a 父母 b 在家照顾自己的人 c 老师 d 其他请填写)
28、你愿意和老师说心里话吗？
a愿意 b 说一点c不愿意。
29、在心理上，你对一些事情的看法（可多选）
a、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。
b、如果**努力帮助我们，生活会好 c、我要努力学习，将来改变自己的经济现状d、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。
e、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。
f、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。 g、我总是害怕被身边的人欺负h、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。
30、你的理想是。
再次感谢您的参与！
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