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社区卫生服务中心工作计划实施方案。
一、指导思想和基本原则。
1、指导思想。社区卫生服务中心实行主任负责制，坚持以人为本，运用适宜的中医药、西医及中西医结合技术承担社区居民常见病、多发病、慢性病的防治。以保障社区居民健康为中心，为社区居民提供安全、有效、便捷、经济、综合连续的公共卫生服务和基本医疗服务。
2、基本原则。坚持社区卫生服务的公益性；坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重的“六位一体”服务模式；坚持因地制宜，探索创新的道路。
二、预防保健。
1、完成辖区内的计划免疫、传染病管理等工作；
2、开展健康教育，使居民认知：
1）艾滋病、乙肝和丙肝通过性接触、血液和母婴3种途径传播，日常生活和工作接触不会传播。
2）孩子出生后要按照计划免疫程序进行预防接种。 .接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施；在流感流行季节前接种流感疫苗可减少患流感的机会或减轻流感的症状。
3）肺结核主要通过病人咳嗽、打喷嚏、大声说话等产生的飞沫传播。出现咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血，应及时检查是否得了肺结核。坚持正规**，绝大部分肺结核病人能够**。
4）蚊子、苍蝇、老鼠、蟑螂等会传播疾病
三、健康教育
1、围绕《公民素养66条》，针对老年人、妇女、儿童、残疾人、慢性病人或其它疾病患者不同阶段或生理状况下的特殊需要开展相应的健康教育活动，使居民认知：
1）、基本知识和理念。
2）、健康生活方式与行为。
3）、基本技能。
2、继续建立健全居民健康档案；
3、指导居民开展群众性的科学健身活动，对不良生活习惯进行干预。
4.通过广播、电视、书籍、折页、宣传画、健康处方等手段，宣传健康知识，保质保量完成各项计划目标。
5.工作目标：居民健康素养基本知识知晓率达到60%以上。
四、开展计划生育技术指导及妇幼保健工作
1、完成辖区内妇女保健、儿童保健系统管理工作；
2、做好辖区内孕产妇的产前检查和产后随访工作，以及高危产妇的专案管理；
3开展健康教育，使居民认知：
1）妇女怀孕后及时去医院体检，孕期体检至少5次，住院分娩。
2）孩子出生后应尽早开始母乳喂养，6个月后合理添加辅食。
3）儿童青少年应培养良好的用眼习惯，预防近视的发生和发展。
4）正确使用安全套，可以减少感染艾滋病、性病的危险。
5）避免儿童接近危险水域，预防溺水。
五、居民健康档案管理。
1.建立规范化档案：按要求为辖区居民建立健康档案及重点人群的管理。
2.工作目标：
1）居民建档率年底达85%。
2）孕产妇建档率达到90%以上，并规范化管理。
3）0-36个月儿童建档率达到96%以上。
4）65岁以上老年人及慢病建档率达到85%以上。
3.规范管理：
1）65岁以上年底达到80%以上。
2）高血压年底达到50%以上。
3）糖尿病年底达到50%以上。
六、残疾人**及精神疾病的管理。
1、开展辖区内的残疾预防；
2 、开展家庭**训练和其它**服务工作。；
3、开展健康教育，普及**知识，使居民认知：
1）需要紧急医疗救助时拨打120急救**。
2）劳动者要了解工作岗位存在的危害因素，遵守操作规程，注意个人防护，养成良好习惯。
3）每个人都应当关爱、帮助、不歧视病残人员。遇到呼吸、心跳骤停的伤病员，可通过人工呼吸和胸外心脏按压急救。
4）会识别常见的危险标志，如高压、易燃、易爆、剧毒、放射性、生物安全等，远离危险物。
七、社区服务中心医疗服务。
1、开展辖区内居民的健康检查，发现影响居民健康的主要因素，提出相应的对策和措施。
2、开展慢性病诊治，负责病人的转诊、院前急救和**期的医疗服务；
3、开展家庭医生签约上门医疗、家庭护理和设立家庭病床；
4、开展心理咨询及精神病人的门诊服务；
5、根据社区责任制开展家庭医生签约服务工作。
八、大力宣传采购、使用基本药物。
今年中心所有药物，均为基本药物，且零差率销售。
九、协助卫生监督、协管服务。
对辖区内的饮用水卫生安全、食品安全、学校卫生、非法行医等开展实地巡查，信息上报。
十、结合社区居民的健康问题，制度干预计划并组织实施，如慢病病人：低盐低脂饮食、运动。
十。一、加强学习，不断更新知识、技术，负责上报各类信息、社区普查，修订社区诊断。接受上级行政检查和指导。
十二、65岁以上老年人慢病管理计划。
一）基本情况。
1、 本社区现辖五个居委会，有人口近19494万人，居民以公司员工、市民、大中专学生为主，文化程度较高，大多数家庭经济收入处于中等及以上水平，居民安于现状，生活较愉快，老年人较多，60岁以上有4100人，65岁以上3700人，老龄化问题非常严重。本地区有一个二级乙等综合医院。近期为65岁以上老年人体检，发现的主要健康问题分别是：
a高血压及高血压引起的心脑血管疾病。
b 糖尿病及并发症、心脑血管疾病。
c 高血脂症及心电异常。
高血压60% 高血脂症48% 高血糖30% 心电异常 27%
二） 慢性病上升的主要原因。
1、人口老龄化3700/19494，平均期望寿命延长。
2、行为方式的变化：生活模式，食物结构，饮食习惯和行为特征发生相应变化，如：吸烟、酗酒、高脂肪饮食，高脂肪血症肥胖和超重、体力活动减少、焦虑、紧张及关注自己健康等增多。
3、 环境的变化：工业化和城市化，生态环境改变、空气、土壤的污染、自然生态平衡的破坏。
三） 总目标：减少高血压、糖尿病等的发病率及并发症，改善社区慢病病人的生活质量。
1.具体目标：规划实施一年后，本社区：
1）80%的慢病病人知道高血压、糖尿病的临床表现及可能发生的严重并发症。
2）50%的病人能制度合理的膳食计划。
3）60%的慢病病人积极参与合适的体育锻炼。
4）70%的慢病病人能遵医嘱，按时服药，定期随防。
5）30%的慢病病人血压、血糖得到有效控制。
四）、措施及方法。
一）目标人群。
1.慢病病人及家属是ⅰ及健康教育目标人群。
2.社区医护人员是ⅱ级健康教育目标人群。
3.社区领导、志愿者是ⅲ及健康教育目标人群。
二）措施及方法。
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