中心**。筛选号。
药物编号。受试者姓名拼音字母。
200 l00 0
分散片**感染。
多中心随机双盲双模拟平行对照临床试验。
病例报告表。
case report form，crf）
01 （样板）
分散片**感染。
多中心随机双盲双模拟平行对照临床试验。
病例报告表。
case report form，crf）
01 医院。
02 医院。
03 医院。
04 医院。
05 医院。
受试者姓名（拼音缩写。
研究者签名。
申办者： 制药****。
注意事项。1． 本试验主要研究者必须经过gcp培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。
2． 筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
举例： 原记录为 31.8 修改后式样为 31.8
37.8 zlh 2000.2.5
3．每页页眉均应填写，其中中心**填 1，2，3，4等； 入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)； 随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红 zhho 李书名 lsmi 欧阳小惠 oyxh
4．所有选择项目的□内用“x”标注，举例：所有选择等级的数字，请在□标注，举例：。
5．检验项目因故未查或漏查，应填写nd，具体用药剂量和时间不明，应填写nk。
6．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。如。
7．试验期间如有严重不良事件发生，请及时报告所在中心临床试验负责人，并由该试验中心负责人在24小时内报告以下单位和联系人。
试验流程表。
： 受试者试验前后各作一次x线检查，其他受试者入组时做一次x线检查，试验后由研究者酌情复查。
入组选择表。
请回答以下问题。
研究者签名日期□□□年□□月□□日。
一般资料。知情同意书。
临床诊断。初发时间：□□年□□月□□日。
初诊时间：□□年□□月□□日。
入组时间：□□年□□月□□日。
**开始时间：□□年□□月□□日。
生命体征。症状体征及相关检查评分。
研究者签名日期□□□年□□月□□日。
病情评定。入组前主要疾病史 □ 无 □有（如有，请详述如下）
入组前主要用药史 □ 无 □有（如有，请详述如下）
# [用法] 1-口服 2-肌注 3-静注 4-静滴 5-其他
## [疗效] 1-无效 2-进步 3-显效 5-痊愈。
入组前过敏史 □ 无 □有（如有，请详述如下）
# [过敏表现]：其他
研究者签名日期□□□年□□月□□日。
**前实验室检查。
时间：□□年□□月□□日。
# [临床意义] 1-正常；2-异常但无临床意义；3-异常且有临床意义；4-未查。
2019管理评审报告样板
表号 管理评审报告。评审时间参加人员 2010年7月9日。评审地点。会议室。版本 a 0 主持人。评审内容 一 总结内审情况及结果 详情见 内部审核报告 管理者代表汇报 各部门。公司在2010年6月进行了内部审核，通过本次内审可以得出以下结论 公司已于2009年4月份开始建立并运行了文件化的食品安全...
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