※※※介休市义棠镇中心卫生院。
2023年医疗保险工作自查报告。
介休市劳动和社会保障局：
介休市社会医疗保险管理服务中心：
今年在上级领导部门的支持关心和监督指导下，我院高度重视医疗保险工作，本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，认真学习上级文件指示，扎实开展各项工作，经过全体职工的共同努力，今年的医保工作取得了显著成效，医疗保险越来越多地受到群众的关注，得到了社会的普遍认可，现将一年来的工作自查总结如下：
一、严格执行医疗保险有关政策。
1、认真贯彻执行城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定、山西省基本医疗保险药品目录（2023年版）、疾病诊疗规范，并每月组织培训相关政策及制度，教育参保患者和职工自觉遵守医保各项规定，以不断提高医保管理服务水平，保障医保工作健康持续发展；
2、严格遵守处方管理办法，按照因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理**、合理控制医疗费用，努力减轻患者的医疗负担。我院从11月1日起执行国家基本药物制度后，住院患者的药品费用明显下降，无超量超限等违规现象发生，药品费用占医疗总费用的比例控制在70%以下。2023年共收治医保病人130例，其中工伤患者70例，城镇职工医保患者55例，城镇居民医保患者2例，无一例挂床、冒名顶替、摞床、分解住院现象；共产生费用总额70万余元，其中工伤40万元，职工医保30万元，居民医保3800元；全年转诊转院15例。
二、健全管理制度，加强内部考核。
为将医保工作抓紧抓实，我们结合工作实际建立健全了医疗服务、医疗收费等30项管理制度，并每月进行一次内部考核。
为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院内外公布了医保病人就诊流程图、医保病人住院须知等，方便病人就医；
二是将收费项目、收费标准、药品**公示上墙、公布投诉**、设置举报箱，接受群从监督；
三是从12月15日起，全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，在使用自费医疗服务项目和药品时，一律征得病人同意，住院病历等资料单独管理，而且对医保帐目实行公开公示制度；
四是制定了医保管理处罚办法，每季度召开医保会议，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处；加强病房管理，经常巡视病房，查有无挂床现象、有无冒名顶替现象，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批；进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院**、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。 今年我院未发现任何伪造病历、虚假住院、串换药品、以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等违规违纪现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
1、我院今年投资六万元，安装城镇职工住院软件，从7月1日起试行参保职工住院费用直补程序，效果满意；
2、医保科工作人员定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保中心审核过程中发现的有关医疗质量的内容；了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调；并要求全院职工熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生；医保科将不合格的病历及时反馈给主治医生；
3、在办理医疗保险手续的过程中，我院工作人员严格身份审核，规范操作，实行一站式服务，简化程序，积极地向每一位参保职工宣传讲解医疗保险的有关规定和优惠政策、各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开，始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。
2023年的工作虽然取得了一定成绩，但仍存在一些不足，如：城镇职工门诊、住院软件和一日清单软件系统不够成熟、操作不够熟练、问题琐碎等，在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保病人服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献。
介休市义棠镇中心卫生院医保科。
2023年12月28日。
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