门（急）诊病历质量考核评分标准。
患者姓名：科室：总分：
书写。项目分值。
项目。检查要求扣分标准。
分值扣分。扣分项目及理由得分。
一、一舥项目5分一般。
项目。有过敏史写清致敏源（含。
药物），无药物过敏史则。
填写“无过敏史”
诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。未注明时间，未签名。
二、首诊记录、复诊记录30分。得分：
未填写过。敏史。
诊疗过程。中发现新过敏药物时，未填。
写过敏史。得分：一般项目齐全，封面姓。
名、性别栏尽。
量要求患者本。
缺项或填。人或者其近近。
写不规范。属填写急诊就要求。
诊时间填写具体到分。
0.5/项。首诊。
记录。主诉。
1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；无主诉。
2、主要症状、体征及持续主诉不规时间。
范。无现病史简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资。
料，叙述现病史。
层次清。楚。诊治。
经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
无重要鉴别资料。
诊治经过涉及其它医疗机3/项。
构的，未记录医疗机构名称及诊疗经过。
病史不能反映主要疾病发展。
及诊疗过程。
既往健康5既往史。
记录不规范。复诊。记。
录。情况，有。
无特殊疾无既往史病及家族史。1/处。
复诊记录。1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现。
的症状与体征及诊。
疗反应。无记录2、门。
急）诊实施特殊检查（**）前应履行知情同意谈话手续，并登记；实施后应及时在急诊病历中完。
成相应记录。
记录不规范。
5/处。未记录新出现的症状与体10
征及诊疗反应。
特殊检查（**）后无记录。
急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量管理评分考核表》中考核完成。
三、体检检查25分体格检。
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊。
得分：简明记录生命无体征记录。
体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴。
无上级医师或专科医师会诊。
查性体征；复诊体检重点检查体征变化及新出现体无生命体征。
无阳性体征。
无重要阴性体征。
体征记录不规范复诊时体征变化及新出现体征未记录。
四、辅助检查5分辅助。
检查。征。5
2/处。p5处。
得分：记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检5
查。包括：医院名称、检查时间、项目、检查编号（ct、病理检查）
未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查情况。
结果，有无报告单等。
重要检查项目填写1/处不规范，一扣。
门诊病历质量考核实施方案
质控检查。一 现病史 25分 1.主诉 起病情况和时间，主要是来诊主要症状描述 10分。2.主要症状特点 3分。3.和诱因 3分。4.病情发展和演变史 主要症状的变化和新症状的出现 3分。5.伴随症状 支持诊断的阳性症状，以及和鉴别诊断有关的阴性症状 3分。诊疗经过 3分。二 既往史 25分 专科病...
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