巫学文2005-1-15
***同志说过：“一个正确的认识，往往需要经过由物质到精神，由精神到物质，即由实践到认识，由认识到实践这样多次的反复才能完成。”
我们传统医学诊病有望、闻、问、切的手段，而现代医学有视、触、叩、听。两者有相似之处。也有不同之处。
中医的四诊就包括了询问病史在内。而西医的视、触、叩、听就是指一般的物理检查。临订工作中采集病史的重要性不言而谓。
中医曾经有十问：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”西医诊病也是先问病史开始。
病史采集不全、不详直接影响诊断和**，下面是一些本人在临床上碰到的实例：
1，铅中毒腹痛的病人，未问是否曾服过锡壶装的酒的病史，就很容易误诊为胃炎、胃溃疡、肠痉挛、肠梗阻、肠道蛔虫症等疾病，结果用尽了抗生素，解痉止痛剂及驱虫药无济于事。再回过头来追问是否饮过用锡壶装的酒，得到肯定的回答后才真相大白，经依地酸钙钠**，很快就缓解了。
2，有些生育期的女性，总是以头昏、贫血来就诊，如果忽略了月经史的询问，就很容易把宫外孕漏诊。
3，有些病人以神经系统症状来诊，眼球上翻，颈脖子歪向一边，精神呆滞，如果没有问到曾经使用过胃复安类的药物，容易误诊为脑炎、脑膜炎、或中枢神经系统感染等疾病。4，长期咳嗽不止，吃什么药都不管用，如果没有问清患者正在服卡托普利的话，就很难得出正确的诊断。
5，有的以低热、头痛、全身无力、四肢发麻，紧张、恐慌，类似多发性神经炎，最后出现了恐水、怕风的症状，才问之有被狗咬伤史。才诊断为狂犬病。
6，有些早孕女性病人，反复呕吐，如果忽略了停经史，就会误诊为胃炎、胆囊炎。7，《新医学》曾介绍过误诊为结核病二十年的病例，经多家医院**无效，肺部阴影长期存在，咳血不止。最后问及病人曾经吃过喇咕，才诊断为肺吸虫病，最终得以**。
8，我爱人有高血压，在服了北京降压灵后，血压是降下来了，但出现了一个少见的症状，就是每半小时就要解一次小便，化验尿有一个白细胞，以为是尿路感染，打了几天抗生素，没有效果，后来仔细分析，可能是此药引起的利尿反应，试行停用，结果尿频症状消失。第二就是检查，也就是西医的视、触、叩、听。我们临床医生天天接触病人，时刻要给病人做体格检查，才能作出符合客观的诊断。
在医学院实习时，老师总是要我们加强基本功的锻炼，可是我们总是被一种先入为主的习惯思维所束缚。加上懒堕，在查房时三言二语问几句，简单地检查一下，听一听，摸一摸。个别的医生，根本就不听也不摸，挂着听诊器是做样的。
这种火速查房的方法形成了一种习惯。当然经过医生头脑的分析自然也治好了不少的病人。但临床上也会经常因此而失误者：
比如望诊，有一个女性病人，由她爱人陪着来，他爱人说：请你帮她看看有没有病，别人都说她有病，我对病者说：你**不舒服？
她说：我也不晓得，你看看我**有毛病？我说：
你不介绍病情，我也很难诊断。她又说：你给我检查一下嘛，看有没有病？
这下，我知道她是在考我。我再也没有问她，而是测体温、把脉、看咽喉、听胸部、触诊腹部，除了心跳比较快些，其他都比较正常。我通过心跳快这一线索，仔细望了望她的头颈部，才发现她有些轻度的突眼，再触摸甲状腺，也有些肿大。
我说：你可能有甲状腺功能亢进，需要到县级以上的医院做t3 t4检查。他爱人说，已经检查过了，是这个病。
也带了药回来吃，我不放心，想找你再检查一下。还说：你看病还行。
其实这个病人进来时就忽略了望诊。
有些黄胆性肝炎的病人，开始总是像感冐一样的症状，畏寒、发热、流涕、全身不适、恶心、呕吐。但按感冐**几天都不能缓解症状。很多病人的巩膜已经黄染，如果不对着自然光线仔细检查，就会漏诊。
有些经常上腹痛的病人，伴有饱胀、嗳气、不消化。很容易先入为主地诊断为胃病。这在b超还没有开展以前更是普遍。
其实很多说患胃病的人的一半以上的是胆结石，或慢性胆囊炎。一位老年患者，胸痛一周来诊，症状是一侧胸部似刀割样、绳索捆挷样疼痛。医生诊断为缺血性心脏病，或肋间神经痛，**就是不见效。
来找我就诊时，在掀开衣服作检查时，发现胸部**成簇的疱疹，诊断才明确。如果不掀开衣服来检查的话。还搞不清楚是什么病。
杂志上还介绍过一个病例：安徽医科大学胃镜室，几位青年大汗淋漓用担架将一位60多岁的大妈抬进来做胃镜。患者子女说，其母亲20年前就被某医院诊断为胃出血，经多家医院多次**，老人身体时好时坏，这次又出血，再次住院。
内镜专家丁之平教授检查后，除发现有浅表性胃炎外其他完好无损。再仔细找也没有找到出血部位。丁教授发现，患者从口角内又溢出一股鲜血，拿电筒一照，原来出血的部位不在胃部，而在牙齿。
丁教授曾语重心长地告诉年轻医生：若诊断不明确，工作中稍有马虎，将给患者及医院带来不可挽回的损失及影响。
临床医学困难之处在于任何高明的医生，包括一些医学泰斗在内的名医都不可能做到百分之百的诊断正确。但医生在诊治病人时，最重要的一点在于：“你是否竸竸业业地对待每一个病人了。”
一个一岁的小男孩，88年1月3日因阵发性哭闹伴呕吐二天院。检查时，生命体征无异常。腹部无包块，哭闹时似排便样作挣。
**勃起，小便滴出。经过消炎、解痉、输液等对症**无效。经x线拍片，肛诊，也未查出**。
第二天查房时经仔细触摸，在**根部摸到一个碗豆大的结石才以明确诊断。
还有一老年女性患者，97年11月1日因左下腹疼痛伴里急后重三天就诊。当时在门诊时，坐位作了一下腹部触诊，仅发现部胀气，左下腹有些轻度压痛，无反跳痛。肠鸣音稍亢进。
按肠炎处理，有所好转。但左下腹还有轻度疼痛。再诊时，病从诉说，按右边下肚子时左边会痛。
这时才给病人仰卧位触诊。下腹部稍膨隆，左下腹轻度压痛，无反跳痛。在左侧盆腔可以触及一个拳头大的囊性包块。
b超检查后，诊断为卵巢囊肿。
另一位男性患者，40岁，畏寒、发热、咳嗽一周，经x线拍片，诊断为肺炎，经大剂量抗生素**，一直发热不退，再体检时，叩诊一侧胸部呈实音，才考虑结核性胸膜炎，经抽胸水、正规抗结核**而愈。
以上几个例子，都说明我们当临床医生的，对待每一个病人，不管病情轻重，都要仔细、认真，要有责任感，要永远牢记“如临深渊，如履薄冰”的古训。
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