患者安全目标

患者安全目标(一)“确立查对制度，识别患者身份”

1、对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

2、在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、icu、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

5、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是icu、新生儿室，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

患者安全目标(二)“确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤”1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

2、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；**应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。

3、接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与**，复述确认无误后方可提供医师使用。

患者安全目标(三)“确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误”

1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

2、有手术部位识别标示制度与工作流程。3、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

患者安全目标(四)“执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求”

1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

2、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

患者安全目标(五)“加强特殊药物管理，提高用药安全”

1、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行***品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。患者安全目标(六)“临床“危急值”报告制度”1、“危急值”是表示危及生命的检查（验）结果，根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。

2、有临床“危急值”报告制度与工作流程。

患者安全目标(七)“防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生”

1、评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

2、有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。患者安全目标(八)“防范与减少患者压疮发生”

1、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。2、实施预防压疮的有效护理措施。

患者安全目标(九)“妥善处理医疗安全（不良）事件”

1、有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

2、有激励措施，鼓励不良事件呈报。

3、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。患者安全目标(十)“患者参与医疗安全”

1、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

2、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

目标。一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性【目的】

通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。【主要措施】

一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

1.临床科室2.手术室3.

药房4.血库5.临床实验室6.

病理科7.医学影像科8.理疗科及针灸室9.

**室10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等电生理检查）11.其他科室等科室（部门）

二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通：

在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（三）完善关键流程的患者识别措施：

即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

1.急诊与病房、与手术室、与icu之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；2.手术（麻醉）与病房、与icu之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；3.

产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度。

1.对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。2.

在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。

目标。二、提高用药安全【目的】

患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉。

及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。【主要措施】

一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、***应符合法规要求，严格管理和登记。（二）有误用风险的药品管理制度/规范：

1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。

2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。3.

药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。

七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、**知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

目标。三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱【目的】

医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或**的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。【主要措施】

一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或**通知的医嘱或检验数据。

二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，**应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。（三）在接获口头或**通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与**，进行复述确认后方可提供医师使用。

目标。四、建立临床实验室“危急值”报告制度【目的】

建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。【主要措施】

一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。（二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。（三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

（四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白。

细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

目标。五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误【目的】

安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。【主要措施】

一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。

二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；

第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；

第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回**在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

目标。六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求【目的】

清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得**染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的**、晚期癌症的新**、器官移植、重症监护等都提高了获得**染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。

【主要措施】

一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。（五）手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。

目标。七、防范与减少患者跌倒事件发生【目的】

防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。【主要措施】

一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤**比为1：0.4）。

目标。八、防范与减少患者压疮发生【目的】

通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。【主要措施】

一）建立压疮风险评估与报告制度和程序（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标。九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件【目的】

积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。

主要措施】一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的《医疗安全（不良）事件报告系统》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。

二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。

三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。

四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。

目标。十、鼓励患者参与医疗安全【目的】

医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。【主要措施】

一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物**时。

三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

患者安全目标

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