安全情况通报。
第二期。中国大唐集团公司安全生产部二○一四年五月二十二日。
关于河南公司安阳发电厂“5·20”干灰库清。
灰外包工程人身**事故的情况通报。
2023年5月20日16时56分左右，山东三佳公司钢板仓开发****（以下简称：山东三佳公司）在大唐安阳发电厂（以下简称：安阳发电厂）6号干灰库内清灰作业时，发生了一起人身**事故，造成一人死亡，一人重伤。
事故的详细情况正在调查中，简要情况通报如下。
一、事故经过：
2023年4月24日，。随后，安阳发电厂设备部对缺陷的处理提出了技术支持方案和限期整改的要求。
按照要求，多经公司一边进行疏通，一边多方联系专业公司处理6号灰库内部干灰板结缺陷。5月5日，与山东三佳公司。
签订了“干灰库清灰维修工作”的合同和安全协议，双方共同完成了对作业的“三措一案”的审批流程。
5月13日，山东三佳公司第一批7名作业人员入厂，多经公司粉煤灰开发部对其进行了培训后，经考试合格，办理了准入手续；5月16日，签发了工作票，进行作业的各项准备工作。期间，有一人离开该项作业。5月19日，第二批5名作业人员入厂，粉煤灰开发部对其进行了培训，经考试合格，办理了准入手续。
5月20日上午，山东三佳公司工作人员准备进入干灰库清灰。多经公司总经理孙某、安监部魏某某等人对作业人员进行了现场安全技术交底，发现第二批5名作业人员没有配备工作服和护目镜，不允许开工，要求山东三佳公司项目负责人张某某立即购买。
5月20日下午16时左右，山东三佳公司项目负责人张某某买回5套工作服和护目镜，通知多经公司粉煤灰开发部孙某某，防护用品购置齐全，要求进仓作业。多经公司相关人员现场检查拍照后，允许进仓作业。
16时30分左右，第一组山东三佳公司项目负责人张某某等三人从灰仓底部（标高11.5米处）的人孔门进仓作业，按照要求10分钟左右，第一组人员出仓；第二组三人进仓作业；山东三佳公司项目负责人张某某下到4米卸料机平台，向山东三佳公司经理丁某某汇报工作进展情况。16时50分左右，第三组施工人员吴某某（死者，35岁，山东三佳公司作业人员）、周某某。
伤者，42岁，山东三佳公司作业人员）和胡某某进入仓内作业，其中胡某某未戴安全带在人孔门右前方作业；吴某某、周某某佩戴带安全带在人孔门左前方作业（具体位置见附图）。
16时56分左右，正在回到作业平台层的山东三佳公司项目负责人张某某发现有干灰突然从步道大量散落，并有人呼救，急忙赶到作业平台人孔处，发现两人小腿并行卡在人孔门处，头在干灰仓内，仰面埋在灰中。张某某立即组织人员施救，救出左侧人员后，放置在11.5米平台上，进行心肺复苏法急救。
在对第二人施救时，发现第三名人员蹲在仓内人孔门右侧，左小腿埋入灰中，微弱地喊救命。迅速组织人员将这两名人员救出，放置在平台上，采取不同措施进行施救。17时01分左右，人员全部救出后，多人立即拨打120急救**。
17时15分左右，三辆救护车到达现场，将三名作业人员送往医院进行抢救。18时20分左右，伤者吴某某经抢救无效死亡；伤者周某某经抢救，主要生命体征平稳，目前，正在观察中；胡某某经医院检查无碍。
二、暴露问题：
根据初步调查，本次事故暴露出以下问题：
1.对安全风险较大的项目，仅对承包单位山东三佳公司具备的资质和业绩进行了审查，但是，没有对本次作业人员是否具有相关的技能、安全防范能力是否符合该项作业的要求进行审查。
2.没有严格执行双方审批过的技术措施。按照该项作业技术措施第12项规定：
“人员应由真空释放阀处用人工绞车进入，挂安全带安全绳，并加设安全副绳，留有锁绳器方便调节高度，……入库后由顶部物料向下部逐层清理”。实际作业中，作业人员从干灰仓底部人孔门进入仓中，且进入仓中作业人员没有按照技术措施的要求，全部佩戴安全带。
3.对作业的安全风险认识不足，防范措施没有针对性。该项作业前，虽然办理了“受限空间安全作业票”，但是，没有对细灰的物理特性以及细灰对作业人员造成的危害进行全面分析，制定的防范措施针对性不强。
4.该项作业安阳发电厂多经公司现场监护人员没有对作业过程进行全方位、全过程的监护；对作业人员安全防护措施的落实检查监督不到位。
5.对外来人员的安全培训工作流于形式，存在以考代培的现象。没有按照《安规》中有关清灰作业的安全措施对作业人员进行安全培训和考试。
三、相关要求：
1.要进一步强化外包工程的安全管理。要高度重视对承包单位的能力、资质的审查，特别是还要采取有效措施，对现场作业人员的技术素质和安全防范能力的审查。
2.要高度重视多经企业的安全管理。多经企业涉及的业务点多、面广，危险性高，安全风险大，在严格执行电力行业的。
技术标准和管理标准的基础上，还要积极学习、借鉴所涉及行业的先进的管理经验，严格执行所涉及行业的技术标准，强化“责任落实、制度落实”，夯实安全基础。多经企业承包主业相关业务时，主业要加强安全监管，履行主体责任。
3.要加强对“三措一案”的管理。要针对实际工作，组织有关技术人员认真审批“三措一案”，严格落实在具体作业中；在执行过程，有如变更，必须重新履行审批流程，并且要统筹考虑所涉及“三措一案”的条款。
4.要加强对受限空间作业等高危作业的安全管理。要针对作业流程和所面对的工作介质的物理、化学特性，全面分析作业过程的安全风险，制定具有操作性的防范措施，加强落实。
5.强化现场监督人员安全责任的落实。明确监督人员具体的监督检查项目和标准，切实落实整个作业过程中，切实提高对作业安全风险的防范。
6.要强化技术责任的落实，对现场发生的缺陷和隐患，要组织技术人员深入剖析原因，对重大问题要进行专题研究，标本兼治，使技术管理成为保证安全生产的强有力支撑。7.
要加强对从业人员的安全教育培训管理。要把“培训不到位当作安全生产隐患”，结合《安规》，针对不同专业、不同作业的安全需求，开展针对性的培训和考试。
主送：各上市公司、分公司、省发电公司、直属企业。
抄送：办公厅、人力资源部、工程管理部、煤炭产业部、监察部抄报：集团公司领导、助理、总师。
附图：干灰库作业现场示意图。灰面。高。
最。约2米。
库定标高30米。
内径10米。
直径1.5米下灰口。
人孔门标高11.5米。
人员作业通道位置。
胡某某。吴某某、周某某。
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