绵竹市人民医院。
护理文件书写管理小组计划。
为了不断提高护理文件的书写质量，减少或杜决书写缺陷，确保护理文件的证据作用，制定计划如下：
一。目标：1.杜绝丙级病历。
2.护理文件书甲级病历达到90%
二。护理文件小组组织：
组长：徐蓉。
成员： 黄大艳谭丽。
各科**长及科质控员：
外一科：王庆蓉外二科： 聂莉。
外三科：谭丽妇产科：何英
骨科：梅桂燕五官科：刘德蓉。
内一科：田厚琴内二科：周红英
内四科：吉丽娟儿科：文丽英
手术室：罗俊蓉icu：朱继雯。
三。 保证措施。
1、各科**长具体负责本科运行病历、归档病历的质量控制，杜绝丙级病历。
2、病历一级质控由科质控员负责： 科质控员负责本科室运行病历及出院病历的质量检查。对全科运行病历的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、规范性进行检查，发现问题，及时记录，及时整改，每份出院病历在出科前必须完成病历终末质控。
3、科质控员定期对科室**进行护理文件书写培训，对科内新进**、进修及实习生进行岗前培训。
4、二级质控由**长负责：每月查看在架病历10份，必须把好质量关，进行检查评分，发现问题及时纠正，并将检查结果反馈至护理部。
5、**质控由护理文件书写质控小组负责：每月检查各科归档病历5份，发现问题，及时反馈责任科室，立即整改。每季将检查结果分析、汇总，并在护理质量管理委员会上通报讲评，必要时下发持续质量整改通知书至科室限期整改。
6、每季度护理文件书写小组召开一次小组会议，收集各科意见，并组织讨论，整理后上交护理部，以达到护理文件书写质量持续改进。
7、四级质控由护理部负责：护理部负责制定护理文件书写质量管理制度、监控、评价、标准；每季组织**长对全院运行及归档病历进行交叉检查一次，以落实全面管理及督查工作，并按护理文件书写质量评分、奖惩细则的规定予以相应奖惩。
8、每年年终进行一次病历展评，根据护理部规定给予一定奖惩。
护理文件书写管理小组。
2023年1月5日。
护理文件书写管理制度。
一、为了贯彻执行《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写基本规范条；省卫生厅《四川省护理文件书写规范（试行）》；绵竹市人民医院护理文件书写质量考核标准，不断提高护理文件的书写质量，减少或杜决书写缺陷，确保护理文件的证据作用，使之达到规范化、标准化。
二、建立健全护理重量管理组织，完善护理文件书写“**”质量控制体系并定期开展工作。
护理文件书写质量四级质控体系。
1、一级质控：科室质控员承担，负责本科室运行病历护理文件质量检查；对出科病历检查评分，以确保出科病历质量，达到甲级病历≥90％，杜绝丙级病历的发生；兼职质控人员必须服从护理文件书写组织的工作安排，参与全院护理文件书写质控工作，如遇特殊情况，科室可临时安排其他人员参加。
2、二级质控：由科护长承担，负责对各病区的运行病历、归档病历的质量抽查，每月抽查各临床科室的归档病历5份，进行检查评分。
运行病历每月检查一次，将检查结果反馈至护理部。
3. **质控：由护理文件书写小组承担，3、四级质控：
由护理部承担，负责制定护理文件书写质量管理制度、监控、评价、反馈及标准；对全院运行及归档病历进行全面管理及督查工作，每年组织护理文件展评一次；每月对护理文件书写质量进行评估，提出整改措施；并按护理文件书写质量评分、奖惩细则的规定予以奖惩，并纳入各科每月综合目标考核内容。
护理文件书写质量检查标准及评分。
检查者： 年月日。
护理文件书写质量检查标准及评分。
检查者： 年月日。
护理文件书写质量检查标准及评分（手术室）
检查者： 年月日。
绵竹市人民医院。
护理文件书写质量评分办法。
1、护理文件书写质量标准总分为100分。其中体温单25分，医嘱及医嘱执行单25分，一般病人护理记录单20分，危重病人护理记录单30分。评价得分≥90分为甲级病历，≥75分＜90分为乙级病历，＜74分为丙级病历。
2、手术护理记录单单独评分。总分为10分，评价得分9分为甲级病历，89分为乙级病历，7分为丙级病历。扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣分。
3、进行护理文件质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）病历，经评分后未达到乙级病历要求的为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
附：单项否决。
1、丙级病历：是指无体温单，无长期医嘱单和临时医嘱单，无医嘱执行单，无一般病人护理记录单，无危重病人护理记录单，有重要信息遗漏造成不良反应引起护理纠纷，死亡时间、抢救无记录；无手术护理记录单。
2、乙级病历：是指体温单缺页缺记录；长期医嘱单和临时医嘱单缺页；医嘱执行单缺页缺记录；一般病人护理记录单缺页缺记录；输血血型填写错误或漏填；危重、抢救、大手术严密观察病人未用危重病人护理记录单或缺页；护理重要措施遗漏造成不良后果；手术病人姓名、年龄、手术部位、手术名称错误。
护理文件书写质控员奖惩细则。
1、**长、护理文件书写质量管理小组组长认真履行职责，保质保量完成科室护理文件书写质量管理及督查工作，每月奖励200元。
2、科质控员认真履行职责，保质保量完成科室护理文件书写质量管理及督查工作，每月奖励200元。
3、**长每月3日前将科室护理文件书写检查评价表上报给护理文件书写管理组组长，组长每月5日前将上月全院各科运行及终末病历检查评价表及各科**长、科质控员在护理文件书写质量管理中的履职情况上报护理部，未按时上报每次扣奖50元。
4、护理部定期对科质控员、**长、质控组检查的护理文件进行复核，如存在明显缺陷而质控员、**长、质控组未查出的（指单项否决），每项扣10元。
5、护理部每月按时进行全院护理文件书写质量进行通报及奖罚，未按时通报每次扣奖100.00元。
6、奖惩标准：
6.1 归档病历中护理文件书写质量缺陷奖惩；
6.1.1凡每次检查病区护理文件书写得分≥95分，奖励科室200.00元；
6.1.2凡每次检查病区护理文件书写得分＞90分，奖励科室100.00元；6.1.3凡每次检查病区护理文件书写得分75～85分，不奖不惩；
6.1.4凡每次检查病区护理文件书写得分＜75分或有单项否决为丙级病历的，扣科室200.00元，**长50.00元。
7、在架病历护理文件书写质量缺陷处罚：
7.1 检查运行病历护理文件书写（丙）有单项否决项目的，每处扣50.00元；
7.2 检查运行病历护理文件书写（乙）有单项否决项目的，每处扣20.00元。
2023年护理文件书写规范
护理文件书写 体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括 患者姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 或病案号 日期 住院天数 手术后天数 脉搏 体温 呼吸 血压 出入量 大便次数 体重 身高 页码等。护理文件书写 按照体温单项目分为 眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项...
2023年护理工作计划文件
渑医字 2019 号。渑池县人民医院。关于印发 2019年护理工作计划 的。通知。各科室 现将我院 2019年护理工作计划 印发给你们，请组织科室人员认真学习，并遵照执行。渑池县人民医院。二 一九年一月三日。2019年护理工作计划。2019年护理工作将依据本院年度工作计划，进一步深化优质护理，提升护...
2023年护理文书书写规范
护理文书书写规范。为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观 真实 准确 及时 完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应 医疗事故处理条例 及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行 式护理文书的通知 参照省卫生厅下发的 病历书写规范 2010版 并结合...