肾内科实习心得体会在肾内科是学到、见识到很多东西的。感觉心情是由坏慢慢变好的—— 肾内科:史伟主任、何厚生主任医师、冯仲林主治医师(教秘)、胡永玮(研三)、潘光标医师(后两个是我带教)。
在肾内科两周,都没见到史主任,这位大内科主任真是难睹真颜啊!胡师兄研三要准备毕业答辩,带我一个星期,就把我丢下了——教了我一个知识:肾综。
然后是潘医师带我,是搞血透的。省医的血透中心在广东省是最大的,在全国也是前三。难怪史大主任会坐到省医的大内科主任。
在神内科,第一个星期二,称为肾穿日,是我值班。意味着:我要监测下午8个肾穿病人的血压:
前三个小时半小时一次,后三个小时一小时一次,一共9次。也就是说,那一天,2010-03-30,我从下午14:30——21:
00,在科室里不停地测血压,六个半小时内测了72个血压,记录在**上,看有没有太高或太低,或波动太大。有一个老伯的血压飚到180/110mmhg,给了降压处理。 值班这一天的血糖也是要值班实习医师测的。
肾内科的病人肾病合并糖尿病(或糖尿病肾病的病人)很多,每天要测十几个病人,并且都是qid。第一个星期二晚餐前的那次是艳霞帮忙测的——两个同学在同一个科实习很多事都可以照应啊。 肾内科的验单:
肌肉——肌酐,蛋白质——含氮部分——尿素——尿素氮(非蛋白氮);核酸——嘌呤——尿酸(在肝脏中生成,经肾小球滤过后,98%经肾小管重吸收回血液,服用碳酸氢钠碱化尿液后,尿酸解离增加,经尿排出增多——降尿酸。尿酸高会导致痛风。各种肉类的炖汤都是高嘌呤饮食,会导致高尿酸血症;豆腐也会加重痛风!
) 1、关于血肌酐cr和血尿素氮bun的临床意义——都是评估肾脏功能的,更确切的说是评估肾小球的滤过功能的! 人体在不剧烈运动、饮食也不特别荤的情况下,血肌酐的生成是比较稳定的(恒速生成),血肌酐经肾小球滤过后,肾小管基本不重吸收也不分泌肌酐——当肌酐在血中蓄积,血肌酐升高,意味着肾小球滤过肌酐的能力下降——所以,血肌酐的浓度能够很准确的反映肾小球的滤过功能gfr。 而血尿素氮有30-40&经肾小管重吸收,所以只能粗略地反映gfr。
2、肾小球——滤过功能(肾小球率过滤gfr); 肾小管——重吸收功能——尿液的浓缩功能。尿液的浓缩功能比稀释功能更重要!当尿液的浓缩功能下降时,就会出现尿频,夜尿,低比重尿。
尿比重参考范围是1.015-1.025,晨尿的比重一般大于1.
020。当尿常规发现尿比重降低时,如果又有上述症状,就意味着肾脏的浓缩功能降低,从组织学水平上讲,就是肾小管的重吸收功能下降——这是肾小管疾病的表现。 3、滤过膜的三层结构:
毛细血管内皮细胞窗孔(阻止血细胞滤过);基底膜gbm(带有大量负电荷);足突裂孔膜(最后一道关口)。 选择性蛋白尿——电荷屏障破坏——白蛋白(中分子,带负电荷,滤过膜的负电荷消失,导致白蛋白大量漏出)——是肾病综合征的一个典型表现! 非选择性蛋白尿——肾小球毛细血管球严重损害,包括大分子蛋白(如免疫球蛋白ig,补体蛋白c3)在内的各种大、中、小分子蛋白均漏出。
4、fsgs:局灶性节段性肾小球硬化(这是七版教材中的名称,隶属于肾综。临床上一般简称为:
据早节段硬化性肾病),肾穿时取材要多一点,太少,阴性率很高的。 fsgs的病理改变:肾小球萎缩,肾间质纤维化,足突广泛融合,与gbm分离。
**一般是gc+细胞毒药物。 5、继发性肾脏病: 高血压病的肾损害糖尿病肾病(糖肾) 狼疮性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎(乙肝肾) 高血压在肾内科也是很常见并且很顽固的——难治性高血压(一般降压药都是3联到5联,并且用到极量)。
神内科把高血压分为良性高血压和恶性高血压。 良性高血压:就是一般的最常见的原发性高血压,血压未控制好,经5-10年发生良性肾小动脉硬化(入球小动脉玻璃样变),导致动脉管腔狭窄,肾实质血供减少,继发缺血性肾实质损害。
因为肾小管对缺血更敏感,所以临床首先出现肾小管浓缩功能障碍(夜尿、低比重尿)。 恶性高血压=高血压急症肾内科的恶性高血压和心内科的高血压急症是等同的,因为它们的概念是一样的:舒张压大于或等于130mmhg;出现靶器官的损害(心、脑、肾、眼底改变)。
另外,心内科的高血压次急症是指:仅舒张压大于或等于130mmhg而无明显靶器官损害。 在肾内科强调恶性,是因为舒张压如此高,肾脏损害突出,会发生恶性肾小动脉硬化——病理改变:
肾小动脉呈纤维素样坏死,成同心圆排列,血管切面呈洋葱皮样外观。肾功能进行性恶化,数周至数月出现少尿,进入终末期肾脏病(肾衰竭、尿毒症)。 糖尿病肾病分五期:
ⅰ期:糖尿病初期(肾小球高滤过,gfr增高——渗透性利尿,尿比重是增大的); 期:肾小球开始出现结构性(器质性)损害,出现运动性(应激性)蛋白尿; ⅲ期:
早期肾病(dn),出现持续性尿白蛋白升高(高选择性蛋白尿); 期:临床肾病期——进行性增加的临床非选择性蛋白尿,gfr下降,出现肾小球硬化; ⅴ期:尿毒症期——多数肾单位闭锁,血肌酐升高,高血钾,稀释性低钠。
糖肾早期是由于血流动力学异常——肾小球高灌注(gfr升高、肾血浆流量过高,肾小球负荷过重)——有点像慢性肾衰竭的发病机制(病理生理)。 糖尿病肾病的病人做肾穿的价值是不大的,一般都不建议做肾穿,风险比较大,而且肾穿结果对于**上没什么帮助——还是控制好血糖。 降糖药中磺脲类(促泌剂)对肾功能损害较小,或者说肾功能不好的病人首选:
糖适平(格列喹酮),因为这个药80%经肝脏代谢,经胆汁排泄;相反对于肝功能不好的病人(消化科),则首选:瑞易宁(格列吡嗪:80%经肾排泄);那么,对于不清楚肝肾功能哪个不好的时候,为保险起见,首选亚莫利(格列美脲),因为这个药在肝肾是四六开的。
可见临床的知识是很细微的,只有在临床才能切身体会——在学药理学时**会考虑这些呢! sle: 单纯性——单用gc; 有靶器官损害:
gc+免疫抑制剂。 sle有肾损害 ⅰ型:系膜轻微病变型狼疮性肾炎。
狼疮性肾炎分六型: ⅰ型:轻微病变型 ⅱ型:
系膜增生性 ⅲ型:局灶性 a(活动性病变:局灶增生性)、c(慢性不活动性:
局灶硬化性) ⅳ型:弥漫性节段性/球性 ; 增殖性/硬化性 ⅴ型:膜性基底膜增厚,肾小球上皮侧免疫复合物沉积 ⅵ型:
终末期硬化性狼疮性肾炎 90%以上肾小球球性硬化,无活动性病变。 一般ⅰ型和ⅱ型单用gc;ⅳ型和ⅴ型要gc+免疫抑制剂。 乙型肝炎病毒相关性肾炎(乙肝肾) 在使用gc和免疫抑制剂的同时要进行抗乙肝病毒**。
因为gc会使机体的免疫力降低,潜伏在肝细胞中的乙肝病毒很容易活动,导致病毒载量突增,引起肝损害,甚至慢性肝炎急性加重,加重肾脏病,恶化病情。 乙肝肾的选药:专家共识还是首选贺普丁(拉米夫定)——5年耐药率是30%,因此,每三个月要测一次hbv dna定量;博路定(恩替卡韦):
10年耐药率为3%(何主任认为是因为这个药用的比较少(很贵啊,还未纳入医保),用多了,耐药率也会升上来) 血液科的师姐也曾经传授给我一个从主人那里得到的临床经验:血液病(尤其是白血病、淋巴瘤)同时合并乙肝病毒携带的病人,在使用美罗华(cd20单抗:利妥昔单抗)的时候,要同时使用抗乙肝病毒药物。
因为美罗华抑制甚至杀死b细胞,导致机体免疫功能下降,乙肝病毒此时很容易**,导致病毒载量突增,肝炎+血液病很可能导致病人不治。 ps:cd20抗原位于前b和成熟b淋巴细胞,但在造血干细胞,后b细胞,正常血浆细胞,或其他正常组织中不存在。
该抗原表达于95%以上的b淋巴细胞型的非何杰氏淋巴瘤。利妥昔单抗与b淋巴细胞上的cd20结合,并引发b细胞溶解的免疫反应。 6、最后说一下肾内科的两个新药吧(免疫抑制剂):
他克莫司胶囊:普乐可复、fk-506——大环内酯类,强效免疫抑制性; fk不能与环孢素csa合用:fk会增加csa的半衰期,出现协同/累加的肾毒性;二者均由肝细胞p450系统代谢。
骁悉:吗替麦考酚酯(肾内科都说“小c”——谐音,我很久都一头雾水) 上的适应症:骁悉可用于预防同种肾移植病人的排斥反应,及**难治性排斥反应,骁悉可与环孢素和肾上腺皮质激素同时应用。
每个星期五上午都是王主任查房,是个女教授,查房很有型啊!查房时结合病人病情讲解理论知识讲的很透彻,旁征博引,又充满人文关怀。跟着查房简直是一种享受,每次一般从九点查到12点多,查完一半的病人。
第一个星期五,我刚听了一会儿教授的查房,老总就叫我下去做手术:前臂动静脉造瘘术,用于3个月后的血液透析。将手背静脉结扎离断后端侧吻合到桡动脉上,老总戴着放大镜(放大3-5倍)进行血管吻合,手法很厉害啊。
我在那儿当助手,真是大开眼界!一直做到中午13:20。
第二个星期天,肾内科实习的最后一天,是我值班。其实呢,值班也是一件很舒服的事——那一天,我九点起床,来到科室,也没啥事,到了快11点,就开始测血糖,测完血糖,师姐已经下去把三个人的饭打上来了——真是太感动了啊(不仅仅是因为有免费的午餐啊,更主要是以前即使是有饭吃,也是我下去帮值班医师打包的呀,有时要打好几个包,两手拎着,有几次门卫大哥还以为我是送外卖的!囧)吃完中饭,没啥事,看看报纸新闻,困了,睡个午觉,两三点起床,看看书,快5点时,测个血糖,测完血糖,师兄已经叫了3个人的外卖——真是爽啊,又看报纸,等着吃饭,吃完饭,看看今天新收的病人,写写**记录。
不知不觉,21点要到了,又测血糖,测完后就没事了。没事听师兄师姐聊天。困了就睡,早上6:
30起床,刷洗一下,又测血糖,测完,师姐的早餐又买好了,相当丰盛。在肾内科交完班,我就全面完整地结束了肾内科的实习。带着美好充实的心情,匆匆赶往英东楼——心内科。
肾内科的实习心得体会
在肾内科,每日任务 查房 抄医嘱 写病程 收新病人时写大病历 造瘘术助手 值夜班时帮代缴老师观察病人病情。除外其他脏器出血,慢性肾功衰是中重度贫血,急性肾功衰是轻度。肾脏大小 正常10 5 4,最具价值鉴别点,慢性是变小,急性是变大,指甲肌酐 科研用,升高,提示慢性,因为它是显示三个月前的肌酐水平。...
心得体会 肾内科护士实习心得
在骂声中成长转眼在肾内科实习已经满三周了,自己似乎也在慢慢成长,虽然经常挨骂,但是也在骂声中习惯反思,习惯什么事情都去追求完美。实习的第一个科室,有了很多的第一次 第一次写首程,第一次写病程,第一次写医嘱,第一次开西医的处方,第一次值夜班,第一次 第一次测了那么多人的血压,当然还有第一次被老师骂得那...
XX年肾内科实习心得体会
肾内科应用的临床技术很少,只能涉及到尿管护理 灌肠 透析管的护理,并不是一些大的操作,下面xx为大家带来xx年肾内科实习心得体会,欢迎阅读。我进这个科室见习的第一天起,我就决定要虚心好学,肾内科是一个重要的科室,面对的病人要么病情复杂,要么 周期长,肾内科主要以肾功能衰竭病人多见,需要透析来维持生命...