4月公司发生事件。
医疗事件（工作外）
4月15日16：30，三区48栋36号住户买买提依斯马依力骑行两轮电动车在通过三区南门摆闸门入口时，门突然关闭，该住户摔倒，左手手掌根部擦伤。2月2日在三区东门，**厂一员工也因门禁摆闸门突然关闭致人跌伤。
要求：各单位要对这两起事件进行分享，告知每位员工过门禁时下车慢行；物业管理部要做好小区居民的宣传和提示工作。
生产事件。月7日，**开发部和田河作业区燃**电站2##机并列运行，1:15，3#机跳机，引起低周减载i级动作，供水工程、公寓停电。
1：18启动4#机组，恢复送电。上月至今，3#燃机已是第2次发动机热停机。
直接原因：3#机组由于发动机热停车故障而保护停车，电力系统低频减载保护动作。间接原因：
① 3#机组通讯线路出现虚接现象，造成通讯瞬间断路，机组紧急停车；②施工质量不过关，端子线有虚接；③施工作业的质量保证监管不到位。
月7日，**开发部大北作业区db102液动主阀出现不能关闭故障，维护承包商（四川华宇）经检查发现为液控柜先导阀存在问题，导致该井液控阀不能正常工作，需立即进行更换。12:15，作业区巡井人员按维护规程对该井主阀、翼阀、井下安全阀进行手动强制，模拟操作关闭翼阀、主阀（防止因排空液压**后造成该井关井），此时发现该井液控柜操作界面显示远程esd关井的报警信息，同时该井**节流后安全阀起跳，现场立即将**树。
一、二级可调**嘴关闭，生产翼手动阀门关闭，打开**节流后手动放空泄压，现场情况得到控制。经检查发现选井计量阀处于关闭状态，**后管线焊口渗漏，目前该管线已完成打磨补焊试压，现场已恢复。主要原因是：
①**节流后的选井计量阀关闭，造成局部管线超压；②db102井属于老井改造，2023年12月份完成组态，组态程序有效性测试需要全**田停产，库车项目部当时只做了模拟测试，导致错误的逻辑程序未能及时发现。
月19日15:20, *开发部柯克亚作业区***处理站氨机循环水泵停运，氨机保护停车。操作工恢复循环水泵运行后试启氨机，无法正常启动。
电工检查发现3#配电室新安装的进线高压真空断路器跳闸，3#氨机、1#rds压缩机组、dty压缩机等设备停运。作业区立即启动停电应急处置程序，16:20恢复全部停运设备。
原因分析：①目前循环水泵已运行，停车原因尚未查明。②试启氨机时，3#配电室已带rds、dty等压缩机负荷，启动瞬时电流达到600a，造成高压真空断路器过流速断保护动作。
③电力系统隐患改造过程中，新装的真空断路器保护整定值设置不合理。
设备事件。月1日，**商（丹东克隆公司）对***开发部大北作业区天然**处理厂消防b泵拆检并进行机械密封测绘，在回装过程中发现密封静环有缺损，无法起到密封的作用，随即联系生产厂家对易损件及时进行更换。目前作业区对消防泵a泵和2台稳压泵加密巡检，确保消防系统运行平稳。
主要原因是：密封胶圈存在质量缺陷；易损件的备品备件储备不到位。
月5日12：00，**开发部柯克亚作业区**队巡井工巡井，发现k701井生产管线（离井口约50m）有***泄漏。**队启动单井生产管线***泄漏应急处置措施。
主要原因是：管线使用年限长，地层水氯根较高，导致管线腐蚀穿孔。
月5日12:00，**开发部柯克亚作业区***处理站操作工巡检集**装置区域，发现一级一号低压分离器安全阀起跳。内操立即关闭前级1#中压分离器液相出口调节阀，调整有关运行参数。
原因分析：前级1#中压分离器远传液位存在偏差，导致液相窜**进入一级一号低压分离器；属地操作人员未现场确认压液情况，对属地内生产情况掌控不及时。
月17日2:20，**开发部和田河作业区贫胺液循环泵p-20201a自停，班组员工应急处理后，3:00再次启动贫胺液循环泵p-20201a，又自停，3:
10启贫胺液循环泵p-20201b，运行正常。主要原因是：非驱动轴承端轴向位移探头故障，造成连锁系统故障，无法正常启动；未定期检查和更换探头。
月11日19:25，工程项目管理部 “体育馆东侧公共区域综合管网改造工程”，在运输部属地由**鸿鑫建业工程建设公司施工，施工人员陈某对照明电缆管沟开挖时，发现一根∮150管线，此处有部分混凝土块，挖掘人员张某以为没有其他管线，用十字镐对混凝土块进行挖掘时，不慎将∮150管线西侧约15cm左右处的一根∮50的pe管损伤，导致送往被服厂的自来水管线漏水。21:
40漏点处理完毕。原因分析：运输部开具作业票时工作前安全分析不到位，地下管网信息不全，安全交底不具体。
月17日09：30，**开发部柯克亚作业区**队巡井工在巡井的过程中，发现k4105井生产管线（离井口约500m）有***刺漏，**队启动单井生产管线***泄漏应急措施进行处置。主要原因是：
管线使用年限长，地层水氯根较高，导致管线腐蚀穿孔。
月24日11：35，**开发部柯克亚作业区**队巡井工在巡井时，发现k20井生产管线（加热炉旁）有***泄漏。**队启动单井生产管线***泄漏应急措施进行处置。
主要原因是：管线使用年限长，地层水氯根较高，导致管线腐蚀穿孔。
月26日10:10，**开发部阿克作业区在对90万装置检修通道进行硬化过程中，装载土石方的自卸车左后轮胎发生轻微下陷，现场监护人判断此处有风险，立即停止作业将车辆移开。清理地表戈壁石后，发现地下为低配室至90万二期装置的电缆沟，盖板多处受损。
主要原因是：作业区工艺信息资料收集不全，尤其是装置的隐蔽工程信息资料管理不善；地下设施目视化管理不到位。
交通事件。4月29日，运输部一队驾驶员王某驾驶切诺基越野车（新m-5b393）到基地1#加**站加**，之后，沿滨渠路由东向西前往值班单位，9:01，行驶至距四区桥头150米处时，车辆撞在道路中间的安全隔离墩上，导致车辆水箱、发动机**底壳、前悬挂、前保险杠不同程度受损。
主要原因：①查询gps轨迹回放，切诺基时速为68㎞/h（此路段限速40㎞/h），超速行驶；②驾驶员防御驾驶能力不足，注意力不集中，未认真观察道路安全环境。
着火事件（工作外）
月10日凌晨6:40左右，物业管理部安防中心巡逻队员工巡检至三区小高层8栋，听到1单元楼道报警器报警，查看502室（私装户）冒出浓烟，立即报火警，7:02，消防人员破门进入，发现地面堆放的锯末和装修木质废料着火，用水将火扑灭后，检查发现着火点多处有烟头。
无财产损失。初步分析：①装修人员随意丢弃未熄灭的烟头，缓慢引燃可燃材料；②装修人员未吸取2023年12月27日小高层私装户6栋3单元902室的惨痛着火教训；③住户对装修人员安全教育监管不力。
月10日下午16：20左右，保洁中心新q21785垃圾车驾驶员到垃圾填埋场卸载垃圾，发现10号生活垃圾池着火，保洁中心组织相关人员到现场进行灭火，由于风大，烟雾也越来越大，17：30左右联系消防车到现场进行灭火，现场无人员**。
其它事件。月27日凌晨02:30左右，基地南二路建材厂附近明渠旁的2棵杨树被大风刮断，落入渠内的枝叶受到横跨水渠的天然**管线阻拦，水流漫出堤坝，流入建材厂院内，3户居民室内被淹，遭受不同程度损失（棉花、居家物品等）。
主要原因是：当晚值班人员巡检不到位，未及时发现并疏导堵塞水渠。
月27日凌晨，受大风天**影响，三区小高层7栋西侧外墙3至11层的保温层全部脱落，建筑废料散落地面，部分水泥块飞落到号楼。5栋西侧外墙7至11层的保温层脱落，附近楼栋窗户被飞出的保温材料砸坏。部分树木枝条被砸断。
主要原因是：施工质量不合要求。
月27日凌晨，基地滨渠路二级站附近的一棵柳树被风刮倒，压向电信光缆，一根光缆水泥杆受力倾斜。
事件分析。4月收到安全事件15起（工作内外），其中设备、生产事件较多，分别为%。
事件类型中，人的不安全行为和管理缺陷较多，分别占40%和33%。
4月事件总数同比下降53%、环比上升15%。生产设备事件同比下降26.6%、环比持平；人员伤害事件同比下降67%、环比持平。
对应体系要素分析，问题主要集中在：质量保证、直线与属地和承包商等方面。
1、质量保证：设计存在漏洞，材料设备存在质量缺陷，物资管理和施工监管人员缺乏责任心，麻痹大意，质量要求不高，施工把控不严，验收和检查过程不细致，特别是隐蔽工程，未能及时发现存在问题。如：
小高层的保温墙体被风吹落；消防泵密封静环有缺损；贫胺液循环泵连锁系统故障。
2、直线与属地：属地交接不具体，地下管网信息不全面；属地员工巡检不到位，未及时发现并上报现场问题；直线领导重视度不够，相关管理规定及提示不完善；管理人员对属地巡视监管不严，考核处罚力度不够，对属地偏远区域关注不足。如：
摆闸门关闭前无提示两次伤人；分离器远传液位存在偏差安全阀起跳。
3、承包商：作业人员思想麻痹，安全风险意识差，危害识别不到位，未严格执行公司相关规定，未有效落实现场风险控制措施。如：
断路器设定值不合理跳闸致使关键设备停电；装修人员随意丢弃烟头引燃木质废料；用十字镐挖掘混凝土时损伤水管线。
提出要求。各单位要加强事故/事件管理，要有效利用why-tree工具，深度分析事故事件反映出的管理、执行缺陷，针对性的提出整改措施，做好各项措施落实跟踪，切实通过事故事件管理弥补现实存在的各项风险防控不足。
2023年预防失联学生事件应急预案
煎茶镇黄岛希望小学2018学年度预防失联学生事件应急预案。为了加强学校安全工作，保障学生健康安全学习，创建平安校园，防止学生失联事件发生，让此类事件能快速 及时 妥善处理。结合我校实际，特制定本预案。一 领导组织机构。1 领导小组。组长 黄跃。副组长 覃义周朱克虎。成员 李小波朱克虎吴庆杰何春辉田谨...
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