2023年执业药师综合辅导 肾上腺皮质激素

发布 2023-04-21 20:34:28 阅读 1743

肾上腺分内外两层,外层为皮质,主要分泌肾上腺皮质激素;内层为髓质,主要分泌肾上腺素和少量去甲肾上腺素。

肾上腺皮质组织结构分三层:从外向内分别为球状带、束状带和网状带。球状带分泌盐皮质激素,主要是醛固酮及少量的去氧皮质酮,调节水盐代谢(即留钠排钾作用);束状带分泌糖皮质激素,主要是氢化可的松及少量的可的松,当机体受到创伤等突然刺激或注射acth时可大量分泌;网状带主要分泌雄激素(去氢异雄酮)和少量雌激素(雌二醇)。

(一)盐皮质激素:

醋酸去氧皮质酮desoxycorticosteroni acetas,doca:促进肾远曲小管和集合管的钠钾交换,即留钠排钾作用。主要用于**慢性肾上腺皮质功能减退症(阿狄森病)。

一般在糖皮质激素无效时加用。可引起浮肿、低血钾及高血压。(二)糖皮质激素:

脑垂体前叶分泌的促皮质激素(acth)是促进氢化可的松等合成与分泌最重要的生理因素,而血中氢化可的松浓度升高可反馈抑制acth的分泌。目前认为,acth作用于肾上腺皮质细胞膜受体,使腺苷酸环化酶活化,引起细胞内环一磷酸腺苷(camp)浓度增加。激活环一磷酸腺苷依赖的蛋白激酶;蛋白激酶一方面动员细胞浆内脂肪颗粒胆固醇酯分解,释放胆固醇,另一方面由蛋白激酶诱生的调节蛋白促进胆固醇进入线粒体中,并在链分解酶的作用下形成孕酮环,然后在相应的酶作用下,逐步合成氢化可的松等。

acth还能促使肾上腺皮质细胞中合成的氢化可的松等释放入血。

正常情况下,垂体分泌acth在清晨达到最高,以后逐渐下降,到半夜前后降至最低,以后又逐渐增高。在此情况下,肾上腺皮质分泌氢化可的松等也表现相应的周期变化,在上午6-8时分泌最多,推测氢化可的松对垂体前叶的生理性负反馈抑制作用在上午8时也最强,若临床给药放在此时,则使外源和内源性糖皮质激素的负反馈抑制作用时间一致,可保持垂体前叶-肾上腺系统的正常机能。临床证明疗效并不减弱且大大降低不良反应。

糖皮质激素能透过细胞膜,与细胞内的胞浆受体蛋白结合形成复合物,复合物进入细胞核,与基因组上的特异位点联结启动转录过程,产生rna,诱导某些特殊酶蛋白的合成,从而发挥糖皮质激素的效应。[对糖代谢的影响]

可使糖原增加,血糖升高,故称"糖皮质激素".它促进肝外组织蛋白质分解,使较多氨基酸进入肝脏,又促进脂肪分解为甘油和脂肪酸。甘油是糖原异生的原料,脂肪酸氧化为糖原合成提供能量,氨基酸促进糖原异生,糖皮质激素还诱发参与糖原异生的合成酶,结果使糖合成增多。

另一方面有抗胰岛素的作用,可抑制外周组织细胞对葡萄糖的摄取和氧化分解过程,使血糖的利用减少。抗胰岛素作用也抑制肾小管对糖的重吸收作用,能诱发或加重糖尿病。正常情况下,胰岛素可反射性分泌增多。

[药理作用]1、抗炎作用:

1)稳定溶酶体膜:在理化、过敏、细菌毒素等病理因素损伤组织细胞时,溶酶体膜易破裂,释放出多种水解酶和致炎因子,引起一系列炎性病理变化。水解酶释放可产生细胞自溶,并可损伤其他组织细胞;组织蛋白酶释放能造成炎症组织损伤,分解破坏毛细血管的基底膜,使毛细血管的通透性增加;肽酶的释放可促进缓激肽的生成,使局部血管扩张,并引起疼痛;通透因子的释放可直接迅速增加毛细血管的通透性;肥大细胞溶解因子(又称组织胺释放因子)的释放能促进肥大细胞释放组织胺并通过组织胺扩张毛细血管,增加血管通透性;趋化因子的释放能吸引单核细胞向炎症区域移动,造成白细胞聚集浸润。

炎症早期产生的红、肿、热、痛等症状都与溶酶体酶破裂有重要关系。糖皮质激素能进入膜脂质双层,使脂质双层变得稳定牢固,结构更加致密,不易破裂,从而减少溶酶体中水解酶和蛋白致炎因子的释放,减轻组织细胞的损伤,降低毛细血管的通透性,产生抗炎作用。2)抑制肉芽组织中成纤维细胞的dna合成,从而抑制其增生。

2、抗免疫作用:

1)可稳定细胞膜,加上稳定溶酶体膜,可阻止巨噬细胞吞噬、消化、处理抗原,从而阻断免疫过程。

2)可溶解破坏参与免疫活动的淋巴细胞,使b淋巴细胞明显消失,阻止b淋巴细胞和t淋巴参与免疫反应,间接地抑制抗体和致小淋巴细胞的生成。

3)抑制淋巴细胞的dna合成和有丝**,从而抑制免疫母细胞的**增殖,阻止浆细胞和致敏小淋巴细胞的生成。

4)抑制dna和蛋白质合成,从而抑制浆细胞合成抗体(免疫球蛋白),对致敏小淋巴细胞也有抑制作用。

5)抑制补体参与免疫反应,加上抗体合成和释放减少,从而抑制体液免疫反应,临床上常配合肾上腺素用于过敏性休克的急救等。

临床上用于抑制组织器官移植的排斥反应和自身免疫性疾病等。

3、抗内毒素作用:内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁的结构成分,是磷脂-多糖-蛋白质复合物,主要成分为脂多糖,细菌在生活状态时不释放出来,对机体细胞无毒性,当细菌死亡,菌体自溶裂解后,内毒素释放,损伤组织细胞,使溶酶体破裂,释放大量水解酶和致炎蛋白因子以及内源性致热原,产生一系列毒血症状,如中毒性休克、弥漫性血管内凝血、代谢性酸中毒、体温升高等。

糖皮质激素稳定细胞膜和溶酶体膜,降低膜通透性,阻止内毒素进入细胞,避免溶酶体损伤破裂,阻止水解酶和致炎蛋白因子及内源性致热原释放,保护缺氧细胞,缓解毒血症,使体温下降;糖皮质激素能与内毒素主要成分-脂多糖结合,使其失去毒性。但对外毒素无作用。

4、抗休克作用:糖皮质激素对中毒性休克、过敏性休克、低血容量休克和心源性休克都有一定疗效。主要是通过抗炎、抗免疫、抗内毒素等作用,缓解毒血症,使体温下降;改善微循环,加强心肌收缩力,使血压回升;改善糖、脂肪、蛋白质代谢,促进atp的生成,减轻酸血症。

休克时由于无氧代谢,生成大量乳酸,产生代谢性酸中毒,atp产生也减少,组织细胞特别是重要脏器细胞功能障碍。糖皮质激素改善微循环,改善组织细胞缺血缺氧状态,促进atp生成和乳酸的糖原异生,明显降低血清乳酸和磷酸盐浓度,减轻代谢性酸中毒。休克状态下,由于糖的利用率下降,机体不得不利用脂肪酸来产生能源atp,但缺氧时,由于脂肪氧化不完全,产生大量酮体,加重了酸中毒。

糖皮质激素加速甘油三酯分解为甘油和脂肪酸,甘油可转化为产能的磷酸丙糖,并能促进脂肪酸通过b-氧化生成乙酰辅酶a,促进三羧酸循环和atp的生成;同时,由于微循环改善,改善组织细胞缺血缺氧状态,脂肪的充分氧化,无氧代谢产物-酮体含量下降,减轻代谢性酸中毒。

休克状态下,蛋白质分解只能转变为氨基酸,由于休克时肾功能衰竭,大量氨基酸堆积血中,造成氨基酸血症。糖皮质激素促进蛋白质分解为氨基酸,并能促进氨基酸转化为产能的磷酸丙糖和柠檬酸,并发动三羧酸循环,产生更多的atp.

由于糖、脂肪、蛋白质代谢的改善,促进线粒体atp生成,激活atp酶活性,从而促进"钠-钾泵"转运功能,使细胞内钠和水向细胞外转移,减轻细胞缺氧时低能性细胞水肿,保护缺氧细胞。

严重败血症时,全身毛细血管广泛损伤,引起全身出血,兼有肾上腺破坏性出血,形成急性肾上腺皮质机能减退症,出现全身广泛瘀点和瘀斑,唇指紫绀,血压下降,昏迷休克。糖皮质激素通过其抗炎、抗免疫、抗内毒素、抗休克作用,缓解毒血症,起一种补偿作用。

5、对血细胞作用:糖皮质激素对血细胞的作用为"三多,二少",即红细胞、血小板、嗜中性白细胞均增多,淋巴细胞和嗜酸性白细胞减少。可用于再生障碍性贫血及血小板减少性紫癜等,嗜中性白细胞增多造成感染假象,须注意。

淋巴细胞减少是**急性淋巴性白血病和淋巴瘤以及抗免疫反应的药理基础,嗜酸性白细胞可用于测定肾上腺皮质功能,低于正常说明功能亢进,高于正常说明功能减退1 2下页。

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