前进—安全—01
信息栏。作业所在单位作。业。目。
的。作作。
业业。地内。
点容。分析。
自年月日时至年月日时。
风险识别及削减风险措施。
施工作业风险生产工艺风险1.2.3.4.5.6.7.8.9
风险识别。管道容器危险气体串入缺氧窒息或富氧中毒。
作业场所（容器内）转动设备伤害作业处有射线装置对人有伤害作业处温度超过40℃人员中暑作业处存在有毒害物作业产生火花发生燃爆。
消减风险措施。
将作业处连接管道处用盲板隔断取样分析o2含量19-23.5％（体积）转动设备断电并挂警示牌关闭射源门或拆出射源通风降温。
穿防护服戴隔离式呼吸器使用防爆工具作业办理用火作业票。
年月日作业所在单位安全员意见：
在作业点上方设置隔离屏障或支撑用隔板将孔洞封严或设围栏与孔洞隔离使用安全电压照明使用防爆工具、防爆灯具穿防水护服穿防尘服戴防尘护具作业者戴安全带作业建立通道，搭设上下梯子。
作业人与监护人确定联络信号定期联络每次作业前清点人数。
签字年月日公司安全监督意见：
签字：年月日批准人意见：
签字：年月日时分作业终止时间：年月日时分监护人签字：
年月日。有限空间作业人员签字：
确认。结果。
分析时间氧气浓度氮气浓度有毒气体浓度可燃气体浓度其它气体浓度采样人分析人。
年月日。施工作业单位监护人签字：
年月日。施工作业单位安全负责人签字：
作业所在单位安全负责人签字：
第一联：作业所在单位。
年月日。留存。
施工作业单位作作。
业业。人时。
员间。施工作业负责人。
作业处（容器内）有可燃气有毒气体用蒸汽或水处理干净，用空气置换，分析。
作业所在单位监护人签字：
作业现场有易燃物易发生燃烧、**将易燃物清理干净用石棉布封堵盖严。
10需要用火作业11其它。
生产工艺确认人签字123456789
作业处上方坠落物坠落伤人作业面上有孔洞易坠落伤人作业场所黑暗易发生人员伤害电器用具、照明不防爆引燃可燃物作业现场潮湿、有滴水作业场所有粉尘对人体造成伤害高处作业易发生坠落作业现场上下通行不畅监护人看不到作业人作业。
10发生突发事件遗漏作业人员11其它。
施工作业确认人签字。
注：风险识别及削减措施确认人在确认项画“∨”在不需确认项画“╳”
有限空间作业票。
前进—安全—01
信息栏。作业所在单位作。业。目。
的。作作。
业业。地内。
点容。分析。
自年月日时至年月日时。
风险识别及削减风险措施。
施工作业风险生产工艺风险123456789
风险识别。管道容器危险气体串入缺氧窒息或富氧中毒。
作业场所（容器内）转动设备伤害作业处有射线装置对人有伤害作业处温度超过40℃人员中暑作业处存在有毒害物作业产生火花发生燃爆。
消减风险措施。
将作业处连接管道处用盲板隔断取样分析o2含量19-23.5％（体积）转动设备断电并挂警示牌关闭射源门或拆出射源通风降温。
穿防护服戴隔离式呼吸器使用防爆工具作业办理用火作业票。
年月日作业所在单位安全员意见：
在作业点上方设置隔离屏障或支撑用隔板将孔洞封严或设围栏与孔洞隔离使用安全电压照明使用防爆工具、防爆灯具穿防水护服穿防尘服戴防尘护具作业者戴安全带作业建立通道，搭设上下梯子。
作业人与监护人确定联络信号定期联络每次作业前清点人数。
签字年月日公司安全监督意见：
签字：年月日批准人意见：
签字：年月日时分作业终止时间：年月日时分监护人签字：
年月日。有限空间作业人员签字：
确认。结果。
分析时间氧气浓度氮气浓度有毒气体浓度可燃气体浓度其它气体浓度采样人分析人。
年月日。施工作业单位监护人签字：
年月日。施工作业单位安全负责人签字：
作业所在单位安全负责人签字：
第二联：作业人员持有。
年月日。施工作业单位作作。
业业。人时。
员间。施工作业负责人。
作业处（容器内）有可燃气有毒气体用蒸汽或水处理干净，用空气置换，分析。
作业所在单位监护人签字：
作业现场有易燃物易发生燃烧、**将易燃物清理干净用石棉布封堵盖严。
10需要用火作业11其它。
生产工艺确认人签字123456789
作业处上方坠落物坠落伤人作业面上有孔洞易坠落伤人作业场所黑暗易发生人员伤害电器用具、照明不防爆引燃可燃物作业现场潮湿、有滴水作业场所有粉尘对人体造成伤害高处作业易发生坠落作业现场上下通行不畅监护人看不到作业人作业。
10发生突发事件遗漏作业人员11其它。
施工作业确认人签字。
注：风险识别及削减措施确认人在确认项画“∨”在不需确认项画“╳”
有限空间作业票。
信息栏。作业所在单位作。业。目。
的。作作。
业业。地内。
点容。分析。
自年月日时至年月日时。
风险识别及削减风险措施。
施工作业风险生产工艺风险123456789
风险识别。管道容器危险气体串入缺氧窒息或富氧中毒。
作业场所（容器内）转动设备伤害作业处有射线装置对人有伤害作业处温度超过40℃人员中暑作业处存在有毒害物作业产生火花发生燃爆。
消减风险措施。
将作业处连接管道处用盲板隔断取样分析o2含量19-23.5％（体积）转动设备断电并挂警示牌关闭射源门或拆出射源通风降温。
穿防护服戴隔离式呼吸器使用防爆工具作业办理用火作业票。
年月日作业所在单位安全员意见：
在作业点上方设置隔离屏障或支撑用隔板将孔洞封严或设围栏与孔洞隔离使用安全电压照明使用防爆工具、防爆灯具穿防水护服穿防尘服戴防尘护具作业者戴安全带作业建立通道，搭设上下梯子。
作业人与监护人确定联络信号定期联络每次作业前清点人数。
签字年月日公司安全监督意见：
签字：年月日批准人意见：
签字：年月日时分作业终止时间：年月日时分监护人签字：
年月日。有限空间作业人员签字：
确认。结果。
分析时间氧气浓度氮气浓度有毒气体浓度可燃气体浓度其它气体浓度采样人分析人。
年月日。施工作业单位监护人签字：
年月日。施工作业单位安全负责人签字：
作业所在单位安全负责人签字：
第三联：监护人持有。
年月日。前进—安全—01
施工作业单位作作。
业业。人时。
员间。施工作业负责人。
作业处（容器内）有可燃气有毒气体用蒸汽或水处理干净，用空气置换，分析。
作业所在单位监护人签字：
作业现场有易燃物易发生燃烧、**将易燃物清理干净用石棉布封堵盖严。
10需要用火作业11其它。
生产工艺确认人签字123456789
作业处上方坠落物坠落伤人作业面上有孔洞易坠落伤人作业场所黑暗易发生人员伤害电器用具、照明不防爆引燃可燃物作业现场潮湿、有滴水作业场所有粉尘对人体造成伤害高处作业易发生坠落作业现场上下通行不畅监护人看不到作业人作业。
10发生突发事件遗漏作业人员11其它。
施工作业确认人签字。
注：风险识别及削减措施确认人在确认项画“∨”在不需确认项画“╳”
有限空间作业票填写说明。
1、“有限空间作业票”一式三份，第一联由作业所在单位留存，第二联由施工单位留存，第三联由监护人持有。2、信息栏：由施工作业单位负责填写及办理。
3、生产工艺风险和施工作业风险栏：由作业所在单位工艺技术人员及施工作业现场负责人分别对生产工艺和施工作业过程进行风险评价，并提出削减风险措施，如栏内措施不能满足，可在空格处填写其他削减风险措施，确认后由生产工艺人员在“生产工艺确认人”；施工作业现场负责人在“施工作业确认人”栏中分别确认签字。
4、取样结果栏：取样分析结果报出后，由分析人将时间、结果填写在栏中并签字。5、安全负责人：
由作业所在单位安全负责人对风险削减措施落实情况进行确认签字。6、作业单位安全负责人：对削减措施的落实情况进行确认签字。
7、监护人确认：作业前，双方监护人要对各项安全措施落实、分析结果进行确认签字，作业完成后会同有关人员清理，确认无遗留物，签署终止时间，方可离开现场。
8、安全监督确认：作业所在单位和公司安全监督对现场措施落实情况和分析结果审查确认后，并在相应栏签署意见并签字。
9、批准人确认：作业所在单位负责人应对现场进行全面检查确认后，向作业人员进行安全交底，批准作业并签字。
有限空间作业票
前进 安全 01第。一。联。作。业。所。在。单。位。留。存。注 风险识别及削减措施确认人在确认项画 在不需确认项画 有限空间作业票。前进 安全 01第。二。联。作。业。人。员。持。有。注 风险识别及削减措施确认人在确认项画 在不需确认项画 有限空间作业票。前进 安全 01 第。三。联。监。护。人。持...
有限空间作业票
安徽省贵航特钢 有限空间安全作业票。编号 gh jl aq 56有限空间所在单位有限空间名称。有限空间所在单位负责项目栏。检修作业内容有限空间主要介质作业时间。安全措施。确认人签字。负责人年月日作业单位作业负责人。作业单位负责项目栏。作业监护人。作业中可能产生的有害物质作业安全措施。负责人年月日分析...
有限空间作业票
唐山龙泉机械受限空间作业许可证编号 lq sx 作业地点作业内容作业岗位。负责人。作业负。责人申请单。位。业人。一次检测时间时分氧含量。有毒害 燃 气含量。二次检测时间时分氧含量。作业时间。气体检测人。监护人。三次检测时间时分。参与作。有毒害 燃 气含量氧含量有毒害 燃 气含量。每两小时采样气体。四...