姓名性别年龄日期。
第一页：跟孩子关系的现况a
我跟孩子关系的现况（请大约地计算一下）：
1、每周平均跟孩子在一起的时间有多少？
（同在屋内的时间减去睡眠时间，加上在屋外和孩子在一起的时间） 在一起时间： 小时。
2、其中有多少时间两人是在“可沟通”状况的？
（在一起时间减去不是面对、同时各自做自己的事的时间可沟通时间： 小时。
3、每周里真正跟孩子沟通的时间有多少？
（在一起谈话、共同做一件事、为了两人在一起而可以安排的时间真正沟通时间： 小时。
4、我目前与孩子沟通的情况，在量与质的两个方面我满意吗？（100分—满分、80分—良好、60分—可以、40分—不合格）：
量：时间方面分质：沟通内容分。
你对孩子了解多少？
5、孩子满意你跟他的沟通吗a我知道b我不知道。
6、你能说出来孩子最喜欢听你说的三句话吗？
7、你能说出来孩子最不喜欢听你说的三句话吗？
8、你知道孩子最喜欢你对他做的三件事吗？
9、你知道孩子最不喜欢你对他做的三件事吗？
第二页：跟孩子关系的现况b
10、你知道孩子最喜欢的。
三种食物：（123
三种活动：（123
三件衣服：（123
三本书： （123
三个人： （123
三件玩具：（123
11、你知道孩子觉得最重要的。
三件事： （123
三个人： （123
三件物品：（123
12、你知道孩子记忆最深的。
三件往事：（123
三个故事：（123
三处地方：（123
13、你认为孩子知道你最喜欢她说的三句话吗？（
a孩子知道 b孩子不知道 c我不清楚。
14、你认为孩子知道你不最喜欢她说的三句话吗？(
a孩子知道 b孩子不知道 c我不清楚。
15、你知道孩子最喜欢你跟他一同做的三件事吗？
16、我希望孩子成长后会怎样？他未来的人生会怎样？
第三页：检讨本人的状况。
1、我的生活有很大的压力 ( a ) a轻微 b中度 c 严重。
压力的**是(可多选。
a工作压力程度a轻微 b中度 c严重。
b经济压力程度a轻微 b中度 c严重。
c婚姻/感情压力程度a轻微 b中度 c严重。
d孩子压力程度a轻微 b中度 c严重。
e不满意自己压力程度a轻微 b中度 c严重。
2、我经常带有负面的情绪 ( b )
a轻微 b中度 c 严重
这些情绪是(可多选）：
(1a 愤怒 b无奈 c失望 d不忿 e不满。
(2a悲哀 b伤感 c痛苦 d焦虑 e担心。
(3a惭愧 b后悔 c内疚 d困难 e妒忌。
(4a憎恨 b讨厌 c厌世 d忧愁 e绝望。
(5a迷惘 b疲倦 c厌倦 d无力感 e其他。
3、这些负面情绪的**是(可多选）(
a一些人对我不好b别人的不当说话行为。
c不能控制一些人或事 d事情不如我意
d希望的东西得不到f别人不接受我。
g无法赚多些钱h不断努力但总无好结果。
4、 我处理负面情绪的方式是(可多选） (
a争吵b打架c怒骂 d憋在心里不做声。
e购物、吃东西 f喝酒。
其它（请写出来）
5、我跟本人父母的关系：
父亲 ( a冷淡 b一般 c可以 d良好
母亲 ( a冷淡 b一般 c可以 d良好
6、我有没有朋友。
a很少 b只有普通朋友 c很多好朋友。
7、我业余的爱好。
a没有 b很少 c有、但没有是跟家人一起做的 d有、包括跟家人一起做的。
亲子沟通调查问卷 家长
同安小学 任桂秀。孩子姓名。父亲姓名生日 号码。工作单位 母亲姓名生日 号码。工作单位 1 你们最关注孩子的是什么方面 a品德 b个性 c脾气 d学习 e其他 2 孩子碰到困难是否和父母商量 a是 b有时是 c基本不是 d不是 3 你们和孩子的交流时间 次 a每天有 b几天一次 c一星期 d几乎没有...
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尊敬的家长 您好！孩子是家长的希望，望子成龙 望女成凤是每一个家长的心愿。希望家长可以支持和关注。非常感谢！1.您的性别 a男b女2.您的年龄 a 18 25b 25 35c 36 50d 51 693.您目前所从事的职业是 a专业技术人员 包括教师 b国家公务员c农林牧渔水利人员d商业及服务业人员...
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