表1xxxx工程建设监理****联合安全大检查记录表。
工程名称：检查日期：编号：htjl-a01
联合检查。单位及成员。
检查情况及存在隐患：
整改施工单位：整改限定时间：年月日施工单位整改反馈：
安全负责人：
公章）监理复核：
日期：监理工程师：
公章）日期：
注：每检查一次填写一次。
表2xxxx
建设监理****监理工程师安全管理检查记录表。
工程名称：承包单位：编号：htjl-a02编。
检查项目安全管理检查内容结论。
号。项机构是否按规定建立安全组织及安全责任制。
目安制定安全监理工作程序是否体现事前控制的要求。
监全制定安全监理工作程序是否符合《建筑施工安全检查标准》1理监等相关规范、标准要求，符合委托《监理合同》和《施工合。
部理同》的规定。自细在安全监理工作实施过程中，是否根据实际情况的变化对安。
检则全监理工作程序进行调整与完善。
承包单位是否在施工组织设计中编制全面有针对性安全技术。
措施和施工现场临时用电方案。准施。
对基坑支护与降水工程、土方开挖工程、模板工程、起重吊备工。
装工程、脚手回工程、拆除、爆破工程达到一定规模的危险。
阶组。性较大的分部分项工程编制是否有专项安全施工组织设计。2
段织。施工组织设计是否经承包单位技术负责人签字，经专业监理。
设。工程师提出审出意见，最后总监理工程师审核。计。实施。
安全措施是否落实。
阶段。承包单位现场是否建立了安全生产管理、安全保证的组织机构。是否建立安全责任制，包括项目负责人、施工员等生产指挥系统及生产、技术、机构等有关部门，是否都按其职责分工，确定了安全责任，并有文字说明。
安全安全生产资金保障制度是否落实。
生产是否进行危险源识别、评价，是否对重大危险源进行控制策。
管理划，建档。是否对重大危险源制定有针对性的应急预案。
包括：现体系施工现场的主要工种是否有相应的安全技术操作规程，场安全砌筑、拌灰、混凝土、木作、钢筋、机械、电气焊、信号指安技术挥、塔司、架子、水暖、油漆等工种，特种作业应另行补充。
全操作是否有书面安全技术交底，交底的针对性是否具体。管管理是否建立定期的安全教育制度同，专人负责监督，将安全技。
理体系术操作规程列为日常安全活动、安全教育的主要内容。
安全施工现场是否建立定期的安全检查制度，并有文字材料具体。
保证规定，由施工负责人组织有关人员进行共同检查。
体系是否配备专（兼）职安全人员。建筑面积1万平方米以下的。
工地至少有一名专职安全人员；1万平方米以上的工地设2～
3名专职安全人员；5万平方米以上的大型工地，是否按不同专业组成安全管理组进行安全监督检查。特种作业人员有无资格证及上岗证。
专业监理工程师：
日期：注：每项目填写一次。
表3xxxx工程建设监理****安全监理日志。
工程名称：日期：
检查项目安全监理情况深基坑高空作业。
脚手架搭设、拆卸模板支立、拆除。
巡视项目巡检情况备注班前安全交底安全防护措施。
人。执证上岗现场作业情况电梯井口防护临。
边预留孔洞防护。
防通道口防护设立护其他临边防护。
接地、接零保护施。
工配电箱、开关箱。
用现场照明现。
电配电线路。
场挂牌使用。
施专人持证操作。
工。巡漏保、接零。
机开关固定位置。
械。视防护罩、挡板。
专人持证操作。
塔岗前检查记录。
吊吊钩保险装置。
专人指挥情况。
人专人持证操作货岗前检查记录梯电气安全。
材料堆放。其现场防火。
他现场标牌。
临时通道、道路安全检查结论：
专业监理工程师（签字）：日期：
注：每日填写。
表4xxxx工程建设监理****。
监理工程师基坑专项安全检查记录表。
工程名称：承包单位：编号：htjl-a04编号。
基抗检查项目内容。
基础深度超过5m，是否有专项支护设计支护设计及方案是否有上级审批。
深度超过2m的基坑施工是否有防护措施，是否符合要求基坑的边坡的稳定支护措施和计算书是否齐全完整基坑排水措施是否齐全完整，深基坑施工采用抗外降水，是否有防止临近建筑危险沉降措施。
坑边荷载积土，料具堆放，机械设备施工距槽边距离是否符合要求。
相邻建筑物的保护措施是否齐全完整是否按规定进行基坑支护变形监测。
结论。备注：
专业监理工程师：日期：
注：有深基坑项目填写一次。
表5xxxx工程建设监理****。
监理工程师脚手架专项安全检查记录表。
工程名称：承包单位：编号：htjl-a05编号。
脚手架检查项目内容。
结论。1脚手架施工方案必须有经审批的方案及技术交底立杆基础竖实平整、有排水措施，木脚手杆埋地或设设扫地杆。
架体与建筑物拉结结点间距、水平垂直距离符合要求，3
拉结材料符合要求。
防护栏杆及围网自第二步起设栏杆扶手，按规定设置围4
栏封闭，密自安全网符合要求2
5立杆垂直、间距符合规定、大小横杆纵横平稳6进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低7钢管脚手管为ф48×3.5或ф51×3.0，禁止混用8拉结、支撑设置的间距、方式符合规定9操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙10111213
备注：专业监理工程师：日期：注：每层填写一次。
表6xxxx
工程建设监理****。
监理工程师临时用电及施工机具专项安全检查记录表。
工程名称：承包单位：编号：htjl-a06编。
临时用电及施工机具安全检查项目内容结论。
号。在检查供电设备中配电箱时，是否“一机一闸一漏一箱”，1
检查重点在漏电保护器开关保持开关是否灵敏可靠。施工现场所有用电设备，是否在设备负荷线的首端处设置漏电保护装置。开关箱中必须装设漏电保护器，开关箱内的漏2电保护器其额定漏电动作电流不大于30ma，额定漏电动作时。
间应小于0.1s.若在潮湿和有腐蚀介质场所的漏电保护器应采用防溅型产器，电流应不大于15ma在用电设备中，是否所有带有金属外壳的用电设备使用专用3
零线（pe线）进行接零保护动力设备是否采用4蕊电缆，带金属外壳的照明灯具是否采4
用3蕊电缆5移动式电气设备和手持式电动工具是否与配电箱pe端子连接。
6施工机械防护罩、外壳完整，电缆线完好。
钢筋机械\木工机械\砼搅拌机\灰浆机的传动及制动部分符7
合要求；限位器齐全，是否灵敏有效潜水泵电源绝源良好，电机负荷线应采用yhs防水橡大套电8缆，长度应小于3m，不得承受外力，应有随机配电箱，漏电。
保护器漏电电流不小于15ma.
砼振捣器电源线是否耐气候型的橡皮护套铜蕊软电缆，长度9
不超过30m.是否配备随机配电箱10露天使用配电箱是否有防雨措施。
保护零线必须做重复接地，工作零线禁止做重复接地。保护11零线的是否用统一标志为绿\黄双色线，在任何情况下不准。
使用绿\黄双色线作负荷载。
设备比较集中地方钢筋作业区等是否有一组重复接地，在高12
大设备处如塔吊、外用电梯、物料提升机等是否有重复接地是否符合规定，工作零线与保护零线必须严格分开，保护零13
线严禁穿过漏电保护器，工作零线必须穿过漏电保护器照明系统中的是否每单相回路应有独立的隔离开关、熔断器14
及漏电保护器。
室内线路及灯具安装高度底于2.4m应使用安全电压为36v，15
潮湿和易触及带电体场所电源电压不得大于24v备注：
专业监理工程师：日期：
注：每月填写一次。
表7xxxx
工程建设监理****。
监理工程师“三宝、四口”专项安全检查记录表。
工程名称：承包单位：编号：htjl-a07编。
检查项目三宝、四口安全检查项目内容结论号1安全帽施工现场人员是否按规定佩载安全帽2安全带安全带是否系挂符合要求。
在建工程外侧是否密目安全网封闭安全网是否取得建筑安全监督管理部准用证平网材质是否符合国家标准规定，禁止用围护网当。
平网或旧网不经检查重新使用。
是否距地面3m处（首层顶）设一道安全平网，施工层设平网防护，随施工层上升，施工层下是否每隔10cm设一道平网。
3安全网。搭高平网是，是否按规定网外每根钢筋要牢固地绑扎在外脚手架横向水平杆上，网内侧筋的固定，当。
主体砌筑采用无架眼施工时，.2m定型活动门，做到牢固可靠，非施工期间要关门加锁，非施工用电梯井除井口封闭防护外，井骨距离。
楼梯口、电。
地面3m设一道平网，随建筑主体每升高10m加设一。
梯井口防护。
道平网。临时楼梯防护栏杆应通长设置，水平杆两道，立杆。
间距不大于2m，并与建筑物固定牢固。
预留孔洞根据实际情况，针对洞口大小进行防护设。
预留洞口计。较小的洞口是否用木板封严。较大的洞口临边。
外侧是否设置防护栏杆，洞口下张设安全网。
地面通道（楼梯口通道、安全通道）上部防护棚的宽度大于出入口，长度应根据建筑物高度设置，建筑物高度在20m以下时长度不应小于3m，建筑物高。
度在20m以上时长度不应小于5m.棚顶采用不小于5cm厚的木板或强度相当的其它材料铺设。楼梯通道口在外脚手架两侧必须用栏杆、密目网严禁封闭。
出入。栏杆搭设位置要置于防护棚的保护范围之内。
通道口。对暂不通行的楼梯口、通道口是否封闭严密在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电高州、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口中、隧道口、基抗边沿、爆破物及有害气体和液体存入处等危险部位，设置明显的符合国家标准安全警示标志。夜间要有红灯警示。
阳台、楼板。
屋面等临是否每一处临边是否符合要求及防护是否严实边防护。
专业监理工程师：日期：
注：每月填写一次。
表8xxxx工程建设监理****。
监理工程师施工设备专项安全检查记录表。
工程名称：承包单位：编号：htjl-a08编号12345678910
施工设备安全检查项目内容。
由“武汉市建设工程施工机械设备与安装防护用具检测中心”检验检测、是否有经检验检测合格证。
对施工电梯、吊篮等必须督促施工单位报安全监督站有关部门验收后方可使用钢丝绳磨损有无超过报废。
检查施工单位定期自检施工机械各部件结果施工单位应在吊装区是否设置警界线。
结论。备注：
专业监理工程师：日期：
注：每月填写一次。
表9xxxx工程建设监理****。
监理工程师文明施工专项安全检查记录表。
工程名称：承包单位：编号：htjl-a09编号1234567
检查项目。文明施工安全检查项目内容。
结论。施工现场挂牌挂牌内容齐全，五牌一图挂放整齐、醒目封闭式管理佩带出入证，确立门卫制度，杜绝人员混杂总平面布置现场住宿保健急救宣传。
构件、料具及设施布置严格按经审定的总平面实施，道路畅通，无大面积积水。
施工作业区与住宅区必须隔离，住宿环境安全、卫生。
现场是否有配备医疗室及经培训的急救人员，具备急救措施和器材现场有安全标语、安全标志。
垃圾、污水垃圾集中堆放、及时清运，排污符合环卫要求。
防火设备。防火。
是否按国家有关规定，设置的消防通道、消防水源、配备消防设和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。
配备消防设施和灭火器材是否在有效期易燃材料是否按规定堆放。
易燃材料。氧气甁、乙炔罐存放地方周围10米以内，禁止堆放易燃、易爆物品、杜绝明火。
氧气瓶与乙炔发生器间保持5米以上距离，氧气甁甁口不得粘上油脂及灰尘，乙决发生器应距火源10米，应放在不被移动和不受震动的地方，夏季防日光爆晒。
汽油等宜堆放在主导风的下风方。
备注：专业监理工程师：日期：
注：每月填写一次。
监理单位安全检查记录表
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